Второй период (аллергический).

• Наблюдается редко, в связи с чем есть тенденция рас­сматривать изменения, возникающие у некоторых боль­ных на 3 —5-й неделе, не как период скарлатины, а как аллергические осложнения.

• Вероятность развития второго периода не зависит от тяжести течения первого периода.

• Характерные изменения:

а) острый постстрептококковый иммунокомплексный гломерулонефрит;

б) ревматизм: бородавчатый эндокардит, артриты, вас-кулиты.

Патоморфоз скарлатины.

• Первый период протекает легко.

• Сопровождается катаральной ангиной.

• Гнойно-некротические осложнения встречаются редко.

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция — острый инфекционный процесс, проявляющийся в 3 основных формах: назо-фарингит, гнойный менингит и менингококкемия.

Источник: больной человек или бактерионоситель (носительство у здоровых людей превышает 20 %).

Восприимчивость 1%.

Этиология: Neisseria meningitidis — грамотрица-тельный диплококк, неустойчив во внешней среде. Особенности возбудителя.

• Выделяет эндотоксин.

• Имеет реснички, с помощью которых фиксируется к

оболочкам.

• Вырабатывает гиалуронидазу и нейраминидазу — фак­торы проницаемости.

• Имеет капсулу, которая предохраняет от переварива­ния,— характерен эндоцитобиоз.

• Эндоцитобиоз предохраняет возбудителя от действия антибиотиков и антител.

• В мазках цереброспинальной жидкости возбудитель всегда обнаруживают в цитоплазме лейкоцитов;

Патогенез.

• Проникновение менингококка в слизистую оболочку в 10 — 30 % приводит к развитию острого назофарин-

гита.

• Реже, преимущественно у детей раннего возраста, воз­будитель проникает в кровь и, преодолев гематоэнце-фалический барьер, проникает в мягкие мозговые обо­лочки с развитием серозного (1-е сутки), а затем гной­ного лептоменингита.

• В 0,1 —1 % случаев возникает менингококкемия -- ме-нингококковая септицемия.

• В ряде случаев менингококкемия возникает как ослож­нение гнойного леитоменингита.

Патологическая анатомия.

1. Острый назофарингит.

• Катаральное воспаление слизистых оболочек носа и глотки с выраженной гиперемией и отеком задней стенки глотки, обильным серозным или слизистым

экссудатом.

• Для диагноза необходимо бактериологическое иссле­дование мазков из зева.

2. Гнойный лептоменингит.

• Гнойное воспаление начинается с базальной поверх­ности, быстро распространяется на сферическую по­верхность головного мозга; пораженные оболочки лобных, височных и теменных долей имеют вид «зе­леного чепчика» (см. рис. И).

• В субарахноидальном пространстве появляется фиб­ринозный экссудат.

• Часто гнойный процесс распространяется на оболоч­ки спинного мозга.

Осложнения.

• Гнойный эпендимит и пиоцефалия.

• Менингоэнцефалит — распространение гнойного вос­паления с мягких мозговых оболочек на ткань мозга.

• Отек головного мозга с дислокацией.

• Гидроцефалия, возникающая при организации экссуда­та в субарахноидальном пространстве и нарушении в связи с этим оттока цереброспинальной жидкости; в дальнейшем приводит к развитию церебральной кахек­сии.

3. Менингококкемия.

• Длительность 24 — 48 ч.

• Развитие связано с бактериемией и эндотоксинемией, приводящей к эндотоксическому шоку, как правило, сопровождающемуся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (механизм действия эндотоксина представлен в теме «Кишечные инфек­ции»).

Изменения в органах.

• На коже звездчатая сливная геморрагическая сыпь, преимущественно на ягодицах, нижних конечностях, веках и склерах.

• Генерализованное поражение сосудов микроциркуля-торного русла.

• Кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках.

• Серозные артриты (с возможным нагноением).

• В надпочечниках некрозы, массивные кровоизлияния с развитием острой надпочечниковой недостаточности -синдром Уотерхауса —Фридериксена.

• Некротический нефроз (острая почечная недостаточ­ность).

• В мягких мозговых оболочках, как правило, обнаружи­вают серозный менингит, возможны кровоизлияния.

Причины смерти.

• 90 % летальных исходов связано с менингококке-мией -- бактериально-токсическим шоком: острая над-почечниковая недостаточность, острая почечная недо­статочность, кровоизлияния и пр.

• Смерть может наступить также от осложнений гнойно­го лептоменингита.

Тема 24.

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Кишечные инфекции инфекционные заболевания, для которых характерны фекально-оралъный путь за­ражения и локализация основных морфологических изменений в кишечнике.

Механизм заражения водный и пищевой, реже бытовой (грязные руки).

Источник заболевания - - больной человек или бакте­рионоситель.

Ведущее клиническое проявление — диарея. Чаще болеют дети.

Развитию кишечных инфекций способствует недоста­точность (полом) защитных барьеров желудочно-ки­шечного тракта.

По этиологии кишечные инфекции могут быть вирус­ными, бактериальными, грибковыми, протозойными.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

• Являются самыми частыми кишечными инфекциями.

• Среди этиологических факторов наиболее важную роль играют грамотрицательные микроорга­низмы, входящие в семейство энтеробактерий: Escherichia, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Proteus, Yersinia и др.

Патогенез кишечных инфекций, вызван­ных грамотрицательными микроорганизмами, во многом оп­ределяется действием токсинов.

а. Энтеротоксин (экзотоксин), специфически связыва­ясь с рецепторами энтероцитов, активирует аденилат-циклазу, что приводит к секреции в просвет кишки ионов натрия, хлора и воды с развитием диареи. Этот эффект наиболее ярко выражен при холере.

б. эндотоксин (его липополисахаридный компонент) уси­ливает местные проявления заболевания, в том числе водную диарею, стимулируя аденилатциклазную систе­му, а при развитии эндотоксинемии может привести к эндотоксическому (септическому) шоку с развернутой картиной ДВС-синдрома.

Действие эндотоксина обусловлено:

1) освобождением производных арахидоновой кислоты (простагландинов) и цитокинов (таких, как интерлей-кин-1 и фактор некроза опухоли) в больших концент­рациях;

2) стимуляцией NO-сиитетазы в эндотелии и гладкомы-шечных клетках сосудистой стенки, что сопровождает­ся синтезом окиси азота (NO), вызывающей стойкую вазодилатацию и гипотензию;

3) активацией системы комплемента с освобождением анафилатоксинов С3а/С5а;

4) активацией нсйтрофилов, что приводит к повреждению эндотелия и значительному повышению проницаемости капилляров;

5) активацией фактора XII (Хагемана), который запуска­ет процесс свертывания, что может привести к разви­тию ДВС-синдрома.

По патогенезу и клиник о-м орфологи-ческим проявлениям выделяют:

1) заболевания, сопровождающиеся генерализацией ин-фекта (выходом его в кровь), цикличностью течения и выраженными общими проявлениями (брюшной тиф, сальмонеллезы);

2) «местные» инфекции, возбудители которых не выхо­дят за пределы кишечника (дизентерия, холера, коли-бациллярная инфекция).

• Среди бактериальных кишечных инфекций важнейши­ми являются брюшной тиф, сальмонеллезы, шигеллезы (дизентерия), колибациллярная инфекция, иерсиниоз, холера.

Брюшной тиф

Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание с циклическим течением, характеризующееся местными изменениями в тонкой (реже в ободочной) кишке и об­щими изменениями в связи с бактериемией.

Этиология — S. typhi abdominal is из рода сальмо­нелл.

• Источник — больной человек или носитель.

• Механизмы заражения — водный и пищевой (реже). Патогенез.

• Возбудитель размножается в терминальном отделе под­вздошной кишки.

• Проникает в слизистую оболочку кишки (между энтероцитами), минимально повреждая ее.

• Внедряется в лимфоидный аппарат кишки (групповые и одиночные лимфоидные фолликулы, лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы) с развити­ем в них местных изменений — первичного инфекцион­ного комплекса.

• В конце 1-й —начале 2-й недели:

а) развивается бактериемия длительностью от несколь­ких дней до нескольких недель (становится положи­тельной гемокультура);

б) появляются антитела к возбудителю (становится по­ложительной реакция агглютинации Видаля);

в) начинается выведение возбудителя с мочой и потом, развивается бактериохолия (желчь наилучшая среда для размножения сальмонелл), наблюдаются массивное поступление сальмонелл с желчью в кишку и выведение с калом (копрокультура положи­тельна со 2 —3-й недели);

г) повторное массивное внедрение возбудителя в лим­фоидный аппарат кишки при сенсибилизации (анти­тела в крови с начала 2-й недели) сопровождается гиперергическими реакциями немедленного типа и приводит к развитию некротических и язвенных процессов в кишке.

Патологическая анатомия. 1. Местные изменения.

• Локализуются преимущественно в терминальном от­деле подвздошной кишки (илеотиф), в подвздошной и ободочной кишке (илеоколотиф), изредка — в тол­стой кишке (колотиф).

• Выделяют 5 стадий местных изменений: мозговидное набухание, некроз, образование язв, чистые язвы и заживление.

• Длительность каждой стадии примерно 1 нед.

1) Стадия мозговидного набухания -- острое продуктив­ное гранулематозное воспаление в лимфоидном аппарате

кишки с развитием макрофагальных гранулем («брюшноти­фозные гранулемы»), состоящих из крупных макрофагов с обширной бледно-розовой цитоплазмой, содержащих возбу­дитель («брюшнотифозные клетки»); в слизистой оболочке кишки возникает катаральное воспаление.

° Гранулемы возникают в групповых и солитарных фол­ликулах, по ходу лимфатических сосудов стенки кишки и в регионарных лимфатических узлах.

° Групповые и солитарные фолликулы увеличиваются в объеме, выбухают в просвет кишки, поверхность их с бороздами и извилинами, напоминает поверхность го­ловного мозга («мозговидное набухание»).

2) Стадия некроза возникает на 2-й неделе заболевания; некрозу подвергаются брюшнотифозные гранулемы в лимфо-идных фолликулах, по ходу лимфатических сосудов в мы­шечном слое и лимфатических узлах.

3) Стадия образования язв сопровождается отторжением некротических масс; первые язвы появляются в терминаль­ном отделе подвздошной кишки, края их неровные, прикры­ты некротическими массами — «грязные язвы».

4) Стадия «чистых язв», которые приобретают правиль­ную форму, вытянуты по длиннику кишки.

5) В стадии заживления на месте язвы формируется слегка пигментированный едва заметный рубчик, покрытый эпителием.

° В лимфатических узлах фокусы некроза обычно петри-фицируются.

° Часто стадийность течения брюшного тифа нарушается: одномоментно в кишке обнаруживаются разностадий-ные изменения, однако более старые изменения всегда располагаются ближе к илеоцекальному углу, т.е. дистальнее.

2. Общие изменения.

• Связаны с бактериемией.

• Выделяют изменения:

а) характерные для брюшного тифа:

° брюшнотифозная экзантема розеолезно-папу-лезная сыпь на коже живота и туловища, появля­ется на 7—11-й день, микроскопически представ­лена гиперемией, отеком и лимфоидно-макрофа-гальной инфильтрацией сосочкового слоя дермы; содержит сальмонеллы;

° брюшнотифозные гранулемы преимущественно в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, легких, желчном пузыре;

° изредка при преобладании внекишечных гранулематозных изменений над характерными кишечны­ми проявлениями может развиться пневмотиф, ларинготиф или холанготиф;

6) свойственные любому инфекционному заболева­нию:

° гиперплазия селезенки и лимфатических узлов; ° дистрофия паренхиматозных органов. Осложнения.

1. Кишечные:

° кровотечение (чаще на 3-й неделе);

⁰ прободение язвы (чаще на 4-й неделе). Характерны

множественные перфорации; ⁰ перитонит вследствие перфорации язвы, некроза и

изъязвления брыжеечных лимфатических узлов.

2. Внекишечпые:

⁰ бронхопневмония (чаще связанная с вторичной ин­фекцией);

° гнойный перихондрит гортани;

° восковидный некроз прямых мышц живота;

⁰ гнойный остеомиелит и внутримышечные абсцессы;

⁰ брюшнотифозный сепсис (часто при этом кишечные изменения отсутствуют — typhus sine typho).

Сальмонеллезы

• Распространены во всех странах.

• С сальмонеллезами связано 30 — 50 % всех острых ки­шечных инфекций.

• Термин «сальмонеллез» объединяет большую группу кишечных инфекций с полиморфными клиническими проявлениями, вызываемых представителями рода сальмонелл (известно более 2,5 тыс. видов).

Этиология.

• Наиболее частые возбудители: S. typhi murium, S. en-teritidis (Gartneri), S. cholerae suis.

• Особенности возбудителя: убиквитарны, полипатоген­ны болеют люди, животные (в том числе домаш­ние), птицы и пр.

Патогенез.

• Заражение происходит при употреблении в пищу зара­женного мяса животных, птиц, яиц, яичного порошка, копченой рыбы, устриц, молочных продуктов и пр.

• Инкубационный период 12 —36 ч.

• Сальмонеллы попадают в тонкую кишку, внедряются в эпителий, далее проникают в собственную пластинку слизистой оболочки, захватываются макрофагами, раз­множаются. Развивается острый энтерит, происходит выделение эндотоксина. Возможна кратковременная бактериемия.

• Развитие клинических признаков заболевания связано с эндотоксином (см. выше) и эндотоксинемией: повы­шается температура тела, возникают водная диарея и гипотония, повышается свертываемость крови, в тяже­лых случаях может развиться эндотоксический шок.

Патологическая анатомия. Выделяют 2 формы течения сальмонеллезов: гастроинтестинальную и ге­нерализованную.

1. Гастроинтестиналъная форма.

• Острейший гастроэнтерит с рвотой, диареей и бы­стрым развитием обезвоживания (cholera nostras -домашняя холера).

• При тяжелом течении воспаление приобретает гемор­рагический характер.

2. Генерализованная форма встречается редко.

а. Септикописмический вариант: сальмонеллезный сепсис (септикопиемия) с развитием многочислен­ных абсцессов во внутренних органах.

- Сопровождается высокой летальностью.

б. Брюшнотифозный, или тифоподобный вариант: в кишечнике и лимфатических узлах происходят изме­нения, сходные с таковыми при брюшном тифе, но выраженные значительно слабее.

Осложнения. Возможно развитие токсикоинфекци-онного шока, острой почечной недостаточности, на фоне антибиотикотерапии — дисбактериоз.

Дизентерия (шигеллез)

Этиология чаще связана с 4 видами шигелл: S. dysen-teriae, S. flexneri, S. sonnei и S. boydi. Патогенез.

• Источник — больной человек или бациллоноситель.

• Механизм заражения:

а) S. dysenteriae передается преимущественно контакт­но-бытовым путем;

б) S. flexneri — водным и контактно-бытовым путем;

в) S. sonnei — пищевым (молочным) путем.

• Инкубационный период -- 1 — 7 дней.

• Развитие заболевания связано с цитопатическим дейст­вием шигеллы и выделяемыми ею токсинами — экзо- и эндотоксином.

• Экзотоксин оказывает цитотоксическое (повреждает клетки), энтеротоксическое (повышает секрецию энте-роцитов) и нейротоксическое (повреждает интраму-ральные ганглии кишки) действие.

• В толстой кишке шигеллы проникают в эпителий (ко-лоноциты) и размножаются; при разрушении эпители­альной клетки шигеллы внедряются в соседние колоно-циты. Это приводит к появлению эрозий.

• Вазопаралитический эффект токсинов способствует повышению сосудистой проницаемости и экссудации, которая приводит к развитию фибринозного воспале­ния.

• Бактериемия при дизентерии не развивается. Патологическая анатомия.

1. Местные изменения представлены колитом с пора­жением слизистой оболочки прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной (реже) кишки. Степень выражен­ности колита убывает по направлению к ободочной кишке.

• Различают 4 стадии развития дизентерийного колита:

1) катаральный колит (длительность 2 — 3 дня);

2) фибринозный колит (длительность 5—10 дней) может быть крупозным или дифтеритическим;

3) стадия образования язв — язвенный колит (10 —12-й день болезни), язвы имеют причудливую форму и разную глубину;

4) стадия заживления язв (3 —4-я неделя заболевания):

а) в случае небольших язвенных дефектов возможна полная регенерация;

б) при наличии глубоких язв образуются грубые рубцы, приводящие к деформации кишки и суже­нию ее просвета.

• Описанные выше изменения характерны для дизенте­рии, вызванной S. dysenteriae, протекающей наиболее тяжело.

• Для дизентерии, вызванной S. flexneri и S. sonnei, ха­рактерен катаральный колит с локализацией в дисталь-ных отделах кишки.

• У детей при дизентерии возникает фолликулярный и фолликулярно-язвенный колит, при котором в соли-тарных фолликулах кишки развиваются гиперплазия

лимфоидной ткани, центральный некроз и гнойное рас­плавление с последующим изъязвлением.

• У ослабленных больных при присоединении к фибри­нозному колиту анаэробной инфекции может развиться гангренозный колит.

• В ряде случаев возможно развитие хронических форм дизентерийного колита.

• В регионарных лимфатических узлах при дизентерии возникает лимфаденит.

2 Общие изменения:

• Умеренная гиперплазия селезенки.

• Жировая дистрофия (иногда — мелкоочаговые некро­зы) печени и миокарда.

Осложнения.

а. Кишечные:

⁰ перфорация язв с развитием перитонита или паф»г • i проктита;

° флегмона кишки;

° внутрикишечное кровотечение (редко);

° рубцовые стенозы кишки.

б. Внекишечные:

° бронхопневмония (связанная с вторичной инфекцией); ⁰ пиелонефрит (может быть шигеллезным); ° серозные (токсические) артриты; ° пилефлебитические абсцессы печени;, ° при хроническом течении амилоидоз, истощение.

Холера

Холера острейшее инфекционное заболевание из группы карантинных, характеризующееся преимуще­ственным поражением желудка и тонкой кишки.

• Распространение холеры носит характер эпидемий и пандемий.

Этиология.

1. Вибрион азиатской холеры (вибрион Коха).

2. Вибрион Эль-Тор (с этим возбудителем связана пос­ледняя пандемия).

Патогенез.

• Источник больной человек или вибриононоситель (Эль-Тор).

(чаще вод-

л

• Резервуар — вода (Эль-Тор).

• Путь заражения фекально-оральныйный).

• Инкубационный период — 1 — 6 дней.

• Вибрион попадает в двенадцатиперстную кишку, раз­множается, выделяя экзотоксин холероген, кото­рый, активируя аденилатциклазную систему энтероци-та, приводит к секреции в просвет кишки ионов на­трия, хлора и воды (изотонической жидкости); разви­вается профузная диарея, обусловливающая обезвожи­вание, гиповолемический шок, метаболический ацидоз и тканевую гипоксию.