Частота клінічних ознак у хворих на вітряну віспу

Скарги / симптоми	І група (n=45)	Контрольна група (n=42)	Достовірність різниці відсотків (р)
Головний біль	7 (15,6%)	3 (7,1%)	>0,1
Загальна слабкість	22 (48,9%)	33 (78,6%)	0,003
Озноб	3 (6,7%)	2 (4,8%)	>0,1
Висип на шкірі (або слизових)	45 (100%)	40 (95,2%)	>0,1
Свербіж шкіри	18 (40%)	17 (40,5%)	>0,1
Утруднене носове дихання	4 (8,9%)	2 (4,8%)	>0,1
Біль у горлі	5 (11,1%)	6 (14,3%)	>0,1
Підвищення температури тіла	31 (68,9%)	21 (50%)	0,074
Припухання лімфатичних вузлів	4 (8,9%)	2 (4,8%)	>0,1

 

Як представлено у табл. 4.1, екзантема спостерігалась у 95–100% хворих, що було очікуваним, враховуючи тропність вірусу до шкірних покривів. Окрім того, характерними рисами ВВ в обох групах були: загальна слабкість, яка спостерігалась в 1,5 разів частіше в КГ (78,6%); підвищення температури тіла та свербіж шкіри, проте без достовірної різниці. Виявлено, що загальна слабкість у пацієнтів КГ зустрічалась достовірно частіше (р=0,003).

Шкірні прояви ВВ у хворих І групи (на тлі застосування АМ) характеризувались статистично більш тривалим періодом підсипання 2,9±0,1 доби у порівнянні з КГ (2,2±0,2 діб) при р<0,001, хоча особливістю фармакокінетики препарату є пік продукції інтерферону в периферійних тканинах (шкіра) через 48 годин.

Регрес висипки відбувався протягом 7,5±0,3 діб та достовірно не відрізнявся від показника КГ. Ми пов’язали більшу тривалість висипу з особливостями формування груп для дослідження – в І групу потрапляли переважно хворі з середньотяжким та тяжким перебігом ВВ, а в КГ частина хворих була з легким перебігом.

Загальна тривалість лихоманки в дослідній групі перевищувала показник контрольної групи та коливалась від 1 до 11 діб, в середньому 3,4±0,3 доби (р<0,05). Тривалість фебрильної температури тіла у хворих І групи коливалась в межах від 0,5 до 4,5 діб (1,6±0,2 діб) та була достовірно більшою ніж в групі контролю (р<0,05). Показник максимальної температури тіла у хворих І групи також перевищував аналогічний показник у КГ.

Динамічні зміни у загальному аналізі крові представлені в табл. 4.2.

Таблиця 4.2

Динаміка змін лейкограми крові під впливом аміксину (М±m)

Показник	І група (АМ)	Контрольна група	Р
М	m	М	m
До лікування
Лейкоцити	5,4	1,3	5,7	1,5	0,269
Моноцити, %	10,7	3,5	11,3	0,4	0,356
Лімфоцити, %	23,1	9,7	22,0	1,7	0,618
Гранулоцити, %	66,2	10,6	66,7	1,7	0,840
Після лікування
Лейкоцити	6,1	1,1	6,1	0,9	0,921
Моноцити, %	11,1	2,7	11,7	0,3	0,024
Гранулоцити, %	60,6	7,6	58,1	7,2	0,125
Лімфоцити, %	28,3	8,0	30,4	7,5	0,209

Примітка. М – середня арифметична, m – похибка середньої арифметик­ної, Р – достовірність за коефіцієнтами Стьюдента, Фішера (тут і надалі – авт.).

В обох групах зафіксовано зміни лейкограми у вигляді моноцитозу, при чому рівень моноцитів, % ₍₂₎ в І групі збільшився, однак був значимо меншим у порівнянні з КГ (р=0,024). Щодо інших складових лейкограми достовірних відмінностей зафіксовано не було (р>0,1).

За задумом дослідження у різних біологічних середовищах організму хворих на ВВ за допомогою ПЛР оцінювали наявність ДНК VZV перед початком лікування (кров, слина та рідина везикули) на 2,0±0,2 добу, та його завершенням, тобто в періоді клінічного одужання, переважно в останній день перебування хворого у стаціонарі (кров та слина) в середньому на 9,8±0,2 добу.

До лікування вірусний профіль у хворих І групи характеризувався VZV ДНК-емією у 27 (60%) з 45 хворих, а в слині та вмісті везикул у всіх 45 (100%) хворих. Для порівняння, серед хворих КГ 35 (83,33%) осіб мали VZV ДНК-емію до лікування, різниця відсотків між групами значима (р=0,017). Водночас, показники детекції ДНК VZV в слині та вмісті везикул аналогічні дослідній групі.

При повторному дослідженні на момент виписки із стаціонару продовження реплікації вірусу в крові зафіксовано у одного (2,22%) хворого з дослідної групи. Цікавим спостереженням при дослідженні слини у реконвалесцентів, виявилося присутність ДНК VZV у слині 29 (64,44%) хворих І групи, що може відігравати певну роль у підтриманні епідемічного процесу в організованому військовому колективі (див. рис. 4.1).

 

 

Рис. 4.1. Частота детекції ДНК VZV в слині у реконвалесцентів, по групах

Аналіз вірусної відповіді при лікуванні АМ показав, що повне звільнення досліджуваних біологічних рідин від ДНК VZV (кров та слина) спостерігалось у 15 (33,33%) хворих, проти 12 (28,57%) хворих з КГ, а різниця відсотків була не достовірна (р>0,1). У 30 (66,67%) хворих І групи відмічено часткову елімінацію збудника ВВ (найчастіше ДНК VZV виявлялась в слині), що збіглося з показником КГ – 30 (71,43%) хворих відповідно, без статистичних відміностей різниці відсотків (р>0,1).

На рис. 4.1 показано, що в результаті застосування аміксину у хворих І групи частота виявлення ДНК VZV у слині була дещо нижчою за показник КГ. З іншого боку, зниження рівню детекції вірусу в слині може свідчити про позитивний вплив застосування АМ у хворих на ВВ, принаймні на прискорення елімінації VZV із слинних залоз.

При аналізі структури ускладнень ВВ у хворих І групи (АМ) виявлено, що 23 (51,11%) хворих мали неускладнений перебіг, а найчастішим ускладненям була бактеріальна інфекція з боку шкіри, яка викликала розвиток пустул у 17 (37,78%) хворих. Подинокий характер носили ускладнення у вигляді синусіту або тонзиліту, та нефриту – по 2 (4,44%) хворих, а у одного (2,22%) хворого розвинулась пневмонія. Порівняння з даними КГ також показало, що у 23 (54,76%) хворих перебіг ВВ характеризувався відсутністю ускладнень, а 15 (35,71%) хворих мали ускладнення з боку шкіри. При цьому, різниця відсотків обох показників достовірно не відрізнялась.

Клінічне спостереження №1.

Хворий Б., 19 років, захворів на гострий гнійний гайморит та фронтит, з приводу якого був госпіталізований до клініки оториноларингології ГВМКЦ «ГВКГ», призначено комбіноване лікування (цефтріаксон по 1,0 г внутрім’язево 2 рази на день, дексаметазон по 8 мг внутрівенно 5 днів, симптоматичні засоби).

На 5-у добу госпіталізації на тлі фебрильної лихоманки з’явились характерні клінічні ознаки вітряної віспи (поліморфний висип на шкірі голови, тулуба, рук), в зв’язку з чим хворого переведено до КІЗ ГВМКЦ «ГВКГ», де розпочато лікування АМ за схемою. Враховуючи появу нового рясного макуло-папуло-везикульозного висипу у термін до 48 годин від появи ВВ, до лікування додано пероральний ацикловір по 800 мг х 5 разів на добу (рис. 4.2).

 

Рис. 4.2. Шкірні прояви вітряної віспи у хворого Б.

Протягом наступних 4-х діб зберігалась фебрильна лихоманка, а висип хворого трансформувався на пустульозний з геморагічним просяканням. Розвинувся виражений інтоксикаційний синдром, температура тіла підвищилась до 40,6ºС (токсико–резорбтивна лихоманка), що вимагало переводу хворого до відділення реанімації та інтенсивної терапії для інфекційних хворих. У лікуванні додатково призначили нормальний людський імуноглобулін по 10 доз протягом 3–х діб, продовжили застосування цефтріаксону. У загальному аналізі крові спостерігалась лейкопенія 3,5 х 10⁹/л (в лейкограмі лімфоцитів – 14,8%, моноцитів 5,2%, гранулоцитів 80%) та тромбоцитопенія – тромбоцити 144 тис./мл, а рівень еритроцитів та гемоглобіну був в межах фізіологічної норми – 5,18 х 10¹²/л та 164 г/л відповідно.На 12-ту добу хворий переведений до планового відділення, висип присох, сформувались рясні кірочки (рис. 4.3).

 

Рис. 4.3. Період регресу висипу (формування кірочок) у хворого Б.

 

На 22-гу добу у хворого на тулубі, руках, обличчі після відторгнення кірочок залишились рубчики до 3–5 мм в діаметрі (рис. 4.4).

У результаті лікування відмічено позитивний ефект на лабораторні показники у вигляді: лейкоцити підвищились до 5,8 х 10⁹/л (лейкограма: лімфоцити – 41,1%, моноцити 8,3%, гранулоцитів 50,6%), тромбоцити підвищились до 241 тис/мл.

Імунологічний профіль хворого характеризувався наступними показниками до та після лікування відповідно: CD3+ – 643; 1012 кл/мл; CD4+ – 390; 612кл/мл; CD8+ – 257; 432 кл/мл; CD16+ – 174; 153 кл/мл; CD19+ – 111; 181 кл/мл; IgG – 12,6; 15,1 г/л; IgM – 1,4; 0,8 г/л; IgA – 1,7; 1,4 г/л; ЦІК – 50; 64 од. опт. щільн./мл; СН50 – 72; 59 гемат.од./мл; ФЧ – 2,7; 3,8. Виявлені порушення свідчили про наявність імунної супресії на тлі застосування стероїдних препаратів (дексаметазон), активну участь системи комплементу в імунологічних реакціях та схильність до автоімунних реакцій.

 

Рис. 4.4. Період регресу висипу (формування віспинок) у хворого Б.

 

Цитокінова ланка імунітету характеризувалась наступними показниками до та після лікування відповідно: TNF-α – 216,32; 393,28 пг/мл; ІL-1β – 315,42; 1163,74 пг/мл; ІL-4 – 115,26; 623,4 пг/мл; ІL-8 – 78,48; 275,12 пг/мл; IFN-γ – 59,62; 15,33 пг/мл. Це характеризує спрямованість імунної відповіді у напрямку більше Th1, ніж Th2 поляризації.

До лікування вірусний профіль хворого характеризувався наявністю ДНК VZV лише в слині та везикулах. На 17 добу від початку захворювання ВВ в слині повторно була виявлена ДНК VZV, що може свідчити про заразність слини хворого.

Симптоматичне лікування продовжили до моменту відпадіння кірочок та на 22-у добу хворий після проходження військово-лікарської комісії був виписаний до підрозділу після перенесеної Вітряної віспи, атипової (пустульозно-геморагічної) форми, тяжкого перебігу.

Клінічне спостереження №2.

Хворий Х., 18,8 років, поступив на лікування з діагнозом ВВ, середньої тяжкості. У першу добу розпочато лікування АМ за схемою, а на другий день висип почав прогресувати в бульозний (рис. 4.5)

 

 

Рис. 4.5. Бульозні елементи висипу у хворого Х.

Загальна кількість бул, що утворились упродовж наступних 1–2 днів становила до 20; діаметр бул різним від 2,0 до 4,0 см, при цьому свербіж був відсутній, а порушення загального самопочуття не відмічалось. Температура тіла максимальна – 38,2°С, знизилась до субфебрильної на кінець другої доби.

В загальному аналізі крові суттєвих змін не спостерігалось: лейкоцити 6,0 х 10⁹/л (лейкограма: лімфоцити – 29,9%, моноцити 10,9%, гранулоцити 59,2%), еритроцити 4,39 х 10¹²/л, гемоглобін 135 г/л, тромбоцити 182 тис/мл.

Динаміка регресу висипу характеризувалась поступовою трансформацією бульозних елементів, які на 6-ту добу були присохли та утворили великі поверхневі кірки.

Після відпадіння поверхневих кірок на місцях бул утворились рожеві плями з ніжним епідермісом (рис. 4.6).

 

 

Рис. 4.6. Період регресу висипу у хворого Х.

 

Імунологічний профіль хворого характеризувався наступними показни­ками до та після лікування відповідно: CD3+ – 1022; 1207 кл/мл, CD4+ – 422; 641кл/мл, CD8+ – 568; 594 кл/мл, CD16+ – 309; 277 кл/мл, CD19+ – 173; 223 кл/мл, IgG – 9,7; 9,0 г/л, IgM – 0,9; 1,2 г/л, IgA – 0,7; 1,8 г/л, ЦІК – 63; 83 од. опт. щільн./мл, СН50 – 69; 69 гемат.од./мл, ФЧ – 3,4; 3,3. В даному випадку імунний дисбаланс у хворого не зафіксований, проте відмічалось збільшення кількості ЦІК, що свідчить про схильність до автоімунних реакцій.

Цитокінопродукція у даного хворого характеризувалась наступними показниками до та після лікування відповідно: TNF-α – 398,69; 279,78 пг/мл, ІL-1β – 1075,33; 977,15 пг/мл, ІL-4 – 540,28; 696,93 пг/мл, ІL-8 – 486,68; 582,13 пг/мл, IFN-γ – 8,07; 7,27 пг/мл. Поляризація імунної відповіді у хворого також відбувалась більше в напрямку Th1, ніж Th2. Характерними рисами було зниження рівнів TNF-α та низькі рівні IFN-γ впродовж захворювання.

Молекулярно-генетичний аналіз крові, слини та вмісту везикул у хворого показав присутність ДНК VZV на початку лікування. Після завершення лікування (на 15 добу захворювання) виявлена наявність ДНК VZV в слині, що може свідчити про уповільнення елімінації вірусу зі слини та відігравати рольу формуванні резервуару збудника в колективі.