Клінічні прояви вітряної віспи

Підходи до діагностики ВВ за даними вітчизняних та закордонних спеціалістів є класичними, а основним методом встановлення діагнозу, практична цінність та поширеність залишається високою, є оцінка клінічних даних хворого з урахуванням епідеміологічного анамнезу, незважаючи на наявність певних діагностичних помилок [43, 55, 128, 129, [204], [205], [206], [207]].

Клінічна діагностика ВВ, у більшості випадків, не викликає труднощів (вираженість інтоксикаційного синдрому, характер екзантеми, енантема, рясність висипки), проте останнім часом повідомляється про атипові форми захворювання з подовженим продромальним періодом, для яких притаманна тривала фебрильна лихоманка до 4–5 діб без висипань на шкірі або нетипова екзантема (бульозна, геморагічна форма ВВ) [57, 59, 204, [208]].

Єдиної класифікації ВВ не існує (див. додаток А), а діючі клінічні класифікації відображені в роботах [28, 30, [209]]. Світова медична спільнота користується міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду [[210]]. В нашій роботі, ми віддали перевагу клінічній класифікації М.А. Андрейчина та ін. [209].

Клінічна картина ВВ характеризується проявами синдрому загальної інфекційної інтоксикації, патогномонічною екзантемою у типових випадках. Інколи в продромальному періоді хвороби у хворих спостерігають ефемерний, не рясний, швидкоминучий (скарлатиноподібний, кореподібний) висип [31, 39, 40, 157].

VZV екзантема виявляється на гладкій і, що характерно, волосяній частині шкіри та слизових оболонок різної локалізації, окрім того вітряночному висипу притаманна етапність та поліморфність розвитку елементів висипу: пляма (макула) ↔ вузлик (папула) ↔ пухирець (везикула – типовий елемент ВВ, що нагадує «краплі роси на пелюстках троянди», часто з пупкоподібним втягненням в центрі) ↔ нерідко у хворих везикули трансформуються у гнійнички – пустули та дуже рідко в пухирі – були ↔ кірочка [19, 20, 29, 30–34, 43, 101, [211]].

Утворення везикул обумовлене тропністю VZV до клітин шкіри, а трансформація у пустули – приєднанням вторинної бактеріальної інфекції до первинно асептичних пухирців. Наслідками глибокого ураження поверхневих шарів шкіри інколи стає утворення рубців, так званих «віспинок» [29–34, 101].

У період розпалу ВВ нові елементи висипу з’являються окремими 3–4 поштовхами, з інтервалом 24–48 год., поміж старими елементами і, таким чином, загальна кількість елементів висипки збільшується (ефект підсипання). Поштовхоподібне висипання пояснює істинний поліморфізм висипу, а інтервал між першим і останнім висипанням зазвичай дорівнює 3–5 діб, в окремих випадках до 8 днів. Інколи висип не прогресує до везикул, або поодинокі везикули достатньо швидко регресують, що є ознакою абортивного перебігу хвороби [43].

Період заразності при ВВ продовжується доти, поки всі везикули не перетворяться на кірочки (зазвичай близько 5 діб), однак у порівнянні з коров’ячою віспою і віспою мавп, кірочки після везикул вітряної віспи не заразні [43, 45]. Окрім того, хворий вважається заразним як мінімум 5 днів після появи останнього свіжого елементу висипу [30, [212], [213]].

Паралельно з екзантемою у 20–30% хворих розвивається ураження слизових оболонок у вигляді енантеми ротової порожнини (тверде та м’яке піднебіння, язичок, щоки, задня стінка глотки, ясна, язик, губи) та статевих органів у вигляді афтозного ураження з швидким формуванням поверхневих болючих ерозій, які суттєво погіршують якість життя. Значно більший дискомфорт приносить ураження слизових внутрішніх органів (бронхи, трахея, стравохід, шлунок, кишечник, сечоводи та ін.), що може бути причиною серйозних наслідків [43].

В сучасних умовах, у зв’язку з погіршенням екологічної ситуації, поширенням вторинних імунодефіцитних станів та впливу низки факторів, що суттєво погіршують стан здоров’я населення України, все частіше зустрічаються атипові форми ВВ та різноманітні ускладнення з боку внутрішніх органів [89]. У опрацьованій літературі знайдено описи атипових форм ВВ, які представлені у додатку Б [28 –30, 32, [214]].

Пустульозну форму ВВ можна розглядати біполярно, з одного боку, у хворих дорослого віку як ускладнення ВВ, з іншого боку – для дітей, як прояв атиповості перебігу. У нашій роботі ми притримувались першої точки зору та вважали пустульозну трансформацію елементів висипу ускладненням основного захворювання. Наголошується, що інколи агресивна бактеріальна флора може обумовлювати розвиток некротизуючого фасциїту [[215]].

Геморагічна, гангренозна, генералізована та природжена форми ВВ першопочатково вважаються тяжкими, перебігають дуже складно, нерідко з летальними наслідками [28, 29, 32]. При тяжких формах ВВ окрім тривалої гектичної лихоманки, вираженого інтоксикаційного синдрому спостерігається генералізація процесу, з формуванням тяжких ускладнень у вигляді пневмонії, енцефаліту, сепсису та ін. [37, 46].

Тяжкі форми ВВ частіше зустрічаються в людей з певною генетичною схильністю (група крові А(ІІ)), імунодефіцитом різної природи, в тому числі при ІІІ–ІV клінічних стадіях ВІЛ-інфекції, онкогематологічних захворюваннях, при використанні цитостатичних та гормональних препаратів; деяке значення може мати доза вірусу, його генетичний варіант, спосіб зараження [131–133, 150, 173, 174].

У імуноскомпрометованих пацієнтів у клінічній картині домінували дисеміновані, пролонговані та часто некротично-геморагічні висипання, а один з шести онкгогематологічних хворих помер [175].

Вітряна віспа вважається доброякісним захворюванням, проте у низці випадків, приблизно у 5–10% хворих, можуть розвинутися різноманітні ускладнення [37, 39, 157]. Так, відомо, що до початку рутинної вакцинопрофілактики, у США від ВВ та її ускладнень гинуло близько 100–150 дорослих хворих щороку, при середній кількості госпіталізованих з приводу ВВ 10 600 осіб [131–133]. З 1970 по 1994 рр. смертність від ВВ коливалась в межах 0,29–0,46 на 1 млн. населення, при цьому 89% дітей та 75% дорослих не мали супутніх обтяжуючих станів. Після впровадження обов’язкової вакцинації, в групах 10–19 років та 20–49 років рівень смертності знизився на 75% (з 0,28 до 0,07 на 1 млн.) та 74% (з 0,31 на 0,08 на 1 млн.) відповідно, що довело її роль в попередженні смертності від ВВ [[216]].

Серед дітей госпіталізованих з ВВ реєструється переважно перебіг середньої тяжкості, при цьому у всіх хворих старше 15 років не зафіксовано легкого перебігу. Найчастішим ускладненням було приєднання бактеріальної флори у 12,1% всіх хворих та займало 49,1% всіх ускладнень [40]. У осіб старшого віку ВВ протікає тяжче і з великим числом ускладнень: частіше відзначаюються різні ускладнення з боку шкіри – стрепто-стафілококова бактеріальна шкірна інфекція (нагноєння, абсцеси, гангренозні форми хвороби); тромбоцитопенія, пневмонія, гостра мозочкова атаксія, енцефаліт, менінгіт, менінгоенцефаліт, енцефаломієліт, поперечний мієліт, васкуліт з крововиливами або тромбозом, синдром Гієна-Барре, неврит лицьового нерву, лімфаденіт, синдром Рейє, отит, сепсис, нефрозонефрит, гнійний кон’юнктивіт, кератит, артрит, міокардит, реактивний гепатит, перфорація кишечника, перитоніт, психоз, орхіт, абсцеси печінки і селезінки [31, 37, 43, 47, 135, 157]. Описані поодинокі випадки тяжких уражень ЦНС з летальним наслідком у осіб дорослого віку на тлі вторинних імунодефіцитів, проте тяжкі ускладнення зустрічаються і в осіб з нормальним функціонуванням імунної системи [46, 47, 107].

Особливої уваги заслуговують повторні випадки ВВ – клінічна VZV-реінфекція зустрічається досить часто у відносно здорових осіб, а в поодиноких випадках можуть бути більше двох епізодів ВВ [[217]]. Повідомляється про розвиток ВВ у лікаря через 14 днів після контакту з хворим на ОГ. Дослідження везикулярної вірусної культури підтвердило наявність VZV, тоді як у 30–річному віці було задокументовано anti-VZV IgG, що доводило перенесену у 5–річному віці ВВ [[218]]. Інший дослідник вказує на VZV-реінфекцію у восьми хворих незважаючи на наявність у них специфічних VZV антитіл. Була запідозрена реактивація вірусу, проте всі випадки клінічно відповідали легким формам ВВ, а один хворий був вакцинований проти ВВ за 10 місяців до цього. Лабораторні дослідження показали наявність дикого вірусу [[219]]. У 2009 р. вперше було повідомлено про випадок захворювання дитини викликаний двома різними генотипами VZV через 3 доби після вакцинації проти ВВ. Лабораторно застосували ампліфікацію виокремленого вірусного геному та генотипування кінцевого нуклеотидного поліморфізму, призначеного для розрізняння 5 окремих субгенотипів збудника [[220]].

Окрім того, дослідники завважили посилення нейротропних властивостей штаму вірусу, що проявилось збільшенням частоти ускладнень з боку ЦНС (церебральна атаксія, енцефаліт, менінгіт) у 1,51‰ дітей до 14 років, хворих на ВВ [[221]]. Інші автори указують на частоту ускладнень з боку ЦНС біля 1:4000 хворих [135]. ДНК VZV виявлялась у ¼ всіх хворих на ВВ в спино-мозковій рідині переважно на першому тижні хвороби, а специфічні імуноглобуліни класу M були присутні у 2/3 хворих. У дорослих хворих, для вчасного застосування адекватного лікування ВВ необхідно використовувати ПЛР та досліджувати Ig M у сироватці крові [[222]].

Реактивація VZV викликає широкий спектр неврологічних ускладнень, включаючи ПГН, васкулопатію, мієлопатію, некротичний ретиніт та zoster sine herpete, що у більшості випадків не супроводжуються шкірним висипом. Заслуговує на увагу той факт, що чим раніше в дитинстві була перенесена ВВ, тим більше шансів маніфестації ОГ мають особи молодого віку [135, [223]].

В дорослому віці банальна «дитяча» ВВ представляється серйозним захворюванням та більше ніж у 70% хворих має середній або тяжкий перебіг, інколи зі смертельним наслідком [20, 44, [224], [225]]. В літературі описано одиночний випадок гострого некротичного ретиніту в дорослого на тлі ВВ [[226]].