Динаміка виявлення ускладнених форм вітряної віспи за 5 років

Роки
Загальна кількість хворих з ВВ у КІЗ ГВМКЦ «ГВКГ», абс.
Кількість хворих з ускладненим перебігом ВВ, абс., %	111 (22,11)	112 (33,17)	94 (15,93)	57 (11,61)	115 (13,99)

 

Серед хворих на ВВ у КІЗ різноманітні ускладнення у осіб дорослого віку коливались в межах від 33,17% (2007 р.) до 11,61% (2010 р.). В цілому, частка ускладнених форм ВВ у дорослих хворих (військовослужбовців) відповідала літературним даним 5–15% та інформації про більш тяжкий перебіг [28, 213, 307].

На рис. 3.4 представлена структура ускладнень ВВ у хворих дослідних груп (n=135), з якої видно, що найчастіше зустрічались бактеріальні ускладнення з боку шкіри (пустулізація висипки, піодермія, стрептодермія, абсцедуючий фурункул) у 43 (31,85%) пацієнта, що узгоджується з даними літератури [29, 30, 213].

Лише один (0,74%) хворий мав пустульозну висипку від початку захворювання, у решти прогрес висипки від везикули до пустули (пустульозна трансформація) відбувся протягом періоду розпалу хвороби. На другому місці були ускладнення з боку органів дихання – п’ять (3,71%) пацієнтів, рідше зустрічались ускладнення з боку серця – три хворих (2,22%), нирок та органу зору по одному (0,74%) пацієнту відповідно. Тяжких ускладнень з боку ЦНС або внутрішніх органів під час проведення клінічного дослідження зафіксовано не було. Поодинокий випадок поствітряночного менінгоенцефаліту у військовослужбовця був описаний нами та виданий у вигляді статті в 2010 році.

У хворих з пустулізацією висипу, частка яких сягала майже однієї третини від всіх хворих (рис. 3.8), виявлено достовірний вплив бактеріальної

суперінфекції шкіри на клінічні показники, які оцінювались.

 

Рис. 3.4. Структура ускладнень вітряної віспи

 

Терміни виявлення ускладнень коливались від 1 до 8 діб та в середньому складали 3,6±1,7 доби.

Спостерігалась достовірна різниця між І групою та КГ на клінічні параметри: тривалість госпіталізації (р=0,016), фебрильна (р=0,004), субфебрильна (р=0,04) та максимальна (р=0,004) лихоманка. Показники ІІ групи та КГ суттєво не відрізнялись (р>0,1). За допомогою непараметричного критерія Мана-Уїтні, встановлено відсутність істотної різниці тривалості висипу в залежності від належності до певної групи хворих.

Серед показників клітинної ланки імунної відповіді спостерігалась значуща різниця після лікування CD4+ (р=0,022) та CD16+ (р=0,027) між І групою та КГ, а також CD19+ до лікування між ІІ групою та КГ (р=0,055). Зміни гуморальної ланки характеризувались достовірними відміностями IgG після лікування між ІІ групою та КГ (р=0,018).

Характерними рисами цитокінопродукції у хворих з пустулізацією були значимі відмінності рівня TNF-α до лікування між І групою та КГ (р<0,001), TNF-α після лікування між І групою та КГ (р=0,037) й ІІ групою та КГ (р=0,008), а також між IL-8 до лікування в І групі та КГ (р=0,033). Після лікування прозапальний цитокін IL-4 статистично відрізнявся у І та ІІ групах (р=0,002).

За допомогою таблиць спряженості встановлено зв’язок між пустулізацією висипу та тяжкістю перебігу з рівнем значущості r_s=0,39, р<0,001. Серед хворих без пустулізації 43,3% були з легкою тяжкістю, 53,61% мали середню тяжкість, а 3,09% – тяжкий перебіг ВВ. Для групи хворих, перебіг ВВ у яких характеризувався пустульозною трансформацією висипки, з легкою тяжкістю було 7,9%, з середньою тяжкістю – 71,05%, з тяжким перебігом – 21,05%.

Встановлено, що пустулізація була відсутня в І групі в 28,87%, у ІІ групі в 41,24% та в КГ у 29,9% відповідно. Розподіл в групі з пустулізацією висипу був такий: до І-ої групи належало 44,74%, до ІІ-ої групи – 21,05% та до КГ – 34,21%. Найбільший показник в І групі вірогідно пов’язаний з тим, що в ній переважали хворі з середньотяжким перебігом ВВ.

Вказане свідчить про активний вплив пустульозної трансформації висипки на клінічний перебіг ВВ, посилює тяжкість перебігу та подовжує перебування хворого в стаціонарі.

Аналіз таблиць спряженості показав зв’язок між пустулізацією та тривалістю висипань з рівнем значущості r_s=0,23, р=0,008 (табл. 3.15).

Таблиця 3.15

Взаємозв’язок тривалості висипу та наявності пустулізації*

Тривалість висипу	Пустулізація	Всього
ні	так
1 день	абс.
%	14,13%	6,25%
2 дні	абс.
%	44,57%	25,00%
3 дні	абс.
%	31,52%	50,00%
4 дні	абс.
%	8,70%	15,63%
5 днів	абс.
%	1,09%	3,13%
Всього, %	74,19%	25,81%	124 (100%)

 

.

 

Аналізуючи дані табл. 3.15 можна сказати з 50-відсотковою впевненістю, що пустульозна трансформація висипки розвивається у хворих з тривалістю висипання не менше трьох діб від початку захворювання. При цьому, зауважимо, що 11 хворих мали тривалість висипу до однієї доби, тому не були враховані програмою Statistica.

За допомогою таблиць спряженості встановлено зв’язок між регресом висипу та пустулізацією з рівнем вірогідності r_s=0,4, р<0,001 (рис. 3.5).

 

Рис. 3.5. Зв’язок регресу та пустулізації висипу

На рис. 3.5 показано, що пустулізація значно подовжувала тривалість регресу висипу та початок відновлення шкірних покривів. Так, в групі з пустулізацією висипу регрес висипу був на 8-й день у 26,32% хворих та на 11-й день в 21,05% хворих. У той саме час в групі хворих без пустулізації висип регресував на два дні швидше (на 6-й день).

Методом кростабуляції встановлено зв’язок між тривалістю загальної лихоманки та пустулізацією з рівнем достовірності r_s=0,5, р<0,001 (рис. 3.6).

Дані представлені на рис. 3.6 вказують на те, що пустулізація значно подовжувала загальну тривалість лихоманки, причому сумарно 66,7% хворих відмічали підвищення температури тіла до 4–6 днів (28,6; 23,8; 14,3% відповідно). Водночас в групі без пустулізації тривалість лихоманки не перевищувала 4-х днів.

 

 

 

Рис. 3.6. Зв’язок тривалості загальної лихомани та пустулізації висипу

 

На основі аналізу таблиць спряженості встановлений зв’язок між пустулізацією та днем появи ускладнення з рівнем вірогідності r_s=0,5, р<0,001. В групі з пустулізацією в залежності від строку виникнення шкірного ускладнення хворі розподілились наступним чином (рис. 3.7).

 

 

 

 

Рис. 3.7. Розподіл хворих з пустулізацією залежно від дня виявлення ускладнення

 

Дані представлені на рис. 3.7 свідчать, що пустулізація висипу виникала у хворих переважно з 3-го по 6-й день, з максимумом виявлення на 4-й день майже в третині випадків, що доповнює дані табл. 3.15 стосовно збільшення ризику появи даного ускладнення після третьої доби хвороби.

Таким чином, найчастіше ускладнення ВВ – пустулізація висипки, істотно впливає на клінічний перебіг ВВ у дорослих та обтяжує його.

 

Висновки до розділу 3.

Підсумовуючи дані розділу 3 варто сказати, у дорослих хворих (військовослужбовців) вітряна віспа перебігає переважно у типовій формі (98,52%), при цьому в більш ніж половини випадків (60,0%) відмічається середньотяжкий перебіг.

Основні клінічні параметри ВВ характеризувались тривалістю лікування близько 10 днів, тривалістю висипки до 2,5 днів та її регресом упродовж 7,5 днів, а також загальною тривалістю лихоманки близько 2,6 днів. У всіх хворих в аналізі крові відмічено незначний моноцитоз, а 43,7% мали тромбоцитопенію на початку лікування.

За допомогою ПЛР, нами була виявлена та доведена наявність генетичного матеріалу VZV в крові (71,85%), слині та вмісті везикул (у 100%), що підтверджувало клінічний діагноз ВВ. У періоді реконвалесценції вірусний профіль характеризувався наявністю ДНК VZV у майже двох третин хворих у слині (65,93%), що формувало резервуар збудника та передумови до циркуляції збудника в організованому військовому колективі, а також розцінювалось нами як стан заразності слини.

Вивчення імунної відповіді при вітряній віспі у дорослих хворих (військовослужбовців) показало присутність імунного дисбалансу, який характеризується зниженням рівня CD3+ до лікування, порушенням співвідношення CD4+ до CD8+, що виражається зниженням ІРІ (не зважаючи на відповідність абсолютних та відносних показників референтним значенням). Проведений аналіз довів неоднозначний вплив на клітинний та гуморальний імунітет препаратів, які застосовували у лікуванні хворих на ВВ.

Необхідно загострити увагу на значне перевищення рівнів як прозапальних цитокінів (TNF-α, IL-1β, IL-8, IFN-γ), так і протизапального IL-4. Значно збільшений показник TNF-α може вважатись предиктором пустульозної трансформації висипу та ускладненого перебігу ВВ. Встановлено характерні риси впливу на цитокіноутворення застосованого лікування – аміксин ІС спрямовував імунні реакції в бік Th1 відповіді, в той час коли лімфоміозот та енгістол впливали переважно на протизапальну складову цитокіноутворення (IL-4), що стимулювало імунні реакції в бік Th2 відповіді.

Дослідженням доведено, що найчастішим ускладненням вітряної віспи у дорослих хворих була бактеріальна інфекція з боку шкіри, яка подовжувала термін лікування в стаціонарі, викликала більш тривалу температурну реакцію, значно впливала на загальну тривалість висипу, що можна пов’язати із ступенем тяжкості перебігу хвороби.

 

Основні положення розділу 3 висвітлені у наступних роботах::

1. Трихлеб В. И. Ветряная оспа у взрослых. Случаи из практики / В. И. Трихлеб, В. В. Грушкевич, В. В. Третьяков // Терапія. – 2008. – № 5. – С. 68–73. (Особистий внесок – підготовка фотографій, робота з історіями хвороби, редакція).

2. Вірусологічний профіль у пацієнтів з варіцела-зостер вірусною інфекцією / Б. О. Понур, І. Г. Костенко, В. В. Третьяков, Л. Г. Гермаш // Імунологія та алергологія: матеріали Міжнарод. наук.-практ. конф. [«Імунотерапія, імунопрофілактика в клінічній практиці: реалії та перспективи» (осінні читання)], (14-16 жовт. 2009 р.): тези доповідей. – 2009. – №2–3. – С. 187. (Особистий внесок – ідея, набір біологічного матеріалу, аналіз отриманих даних, підготовка до друку, редакція).

3. Третьяков В. В. Сучасний погляд на деякі особливості клінічного перебігу варіцела-зостерної інфекції у осіб молодого віку / В. В. Третьяков // Військова медицина України. – 2009. – том 9, № 2. – С. 66–73.

4. Третьяков В. В. Досвід застосування комбінації антигомотоксичних препаратів Лімфоміозот та Енгістол у осіб молодого віку, хворих на вітряну віспу / В. В. Третьяков // Інфекційні і паразитарні хвороби в практиці клініциста: сучасний стан діагностики, лікування та їх запобігання: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 1-2 квітня 2010 р. – Харків, 2010. – С. 330–331.

5. Третьяков В. В. Вітряна віспа у дорослих: клінічний випадок реінфекції / В. В. Третьяков, В. І. Трихліб, О. К. Дуда // Проблеми військової охорони здоров’я: [зб. наук. праць УВМА]. – К.: УВМА, 2012. – №35. – С. 284–291. (Особистий внесок – ідея, пошук літератури, написання розділів, аналіз отриманих даних, підготовка до друку, редакція).

6. Третьяков В. В. Випадок успішного лікування важкого менінгоенцефаліту після вітряної віспи у військовослужбовця / В. В. Третьяков, В. І. Трихліб, Г. В. Цвігун // Сучасні аспекти військової медицини: [зб. наук. праць ГВМКЦ «ГВКГ»]. – Київ, 2010. – №17. – С. 381–389. (Особистий внесок – ідея, пошук літератури, робота з історією хвороби та аналіз даних, написання та підготовка до друку, редакція).

7. Трихліб В. І. Важкі форми варіцела-зостерної інфекції у хворих на онкогематологічні захворювання / В. І. Трихліб, В. В. Третьяков // Сучасні аспекти військової медицини: [зб. наук. праць ГВМКЦ «ГВКГ»]. – Київ, 2008. – № 13. – С. 467–473. (Особистий внесок – ідея, пошук літератури, клініко-лабораторно-інструментальне обстеження та курація хворих, робота з історіями хвороби, написання розділів статті, редакція та підготовка до друку).

РОЗДІЛ 4

ТЕРАПЕВТИЧНА ТА ІМУНОПАТОГЕНЕТИЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ВІТРЯНОЇ ВІСПИ У ДОРОСЛИХ