Синдром увеличения лимфатических узлов у детей

Синдром увеличения лимфатических узлов у детей

В повседневной практической деятельности врач педиатр постоянно встречается с заболеваниями, сопровождающимися увеличением той или иной группы лимфатических узлов (ЛУ). Повышенная активность лимфатического аппарата в детском возрасте связана с особенностями обмена веществ и состоянием нейроэндокринной системы, в частности со значительным влиянием на него вилочковой железы. К 12-15 годам ЛУ достигают полного развития, а затем происходит инволюция этих органов, сопровождающаяся их атрофией и постепенной заменой жировой тканью.

Функция ЛУ многообразна и объясняется наличием различных тканей (лимфоидной, ретикулярной), составляющих ЛУ. Ретикулярная ткань ЛУ, являющаяся его стромой, входит в состав ретикулогистиоцитарной системы. Ей присуще свойство отвечать гиперплазией при воздействии на организм различных инфекционных возбудителей, при системных заболеваниях лимфатического аппарата. Лимфоидная ткань склонна к гиперплазии в начальной стадии любого реактивно-гиперпластического процесса.

Лимфатические узлы обладают: а) иммунокомпетентной функцией (продукция лимфоцитов), б) детоксицирующей, в) участвуют в продукции некоторых глобулинов, г) реутилизации железа, д) выполняют трофическую роль.

Т.о. своеобразное строение ЛУ предопределяет столь частое их увеличение при самых разнообразных патологических процессах в организме.

Увеличение ЛУ может быть следствием лимфаденита (ЛА) и следствием лимфаденопатии (ЛАП).

Лимфаденит – это воспаление ЛУ, возникающее как осложнение различных гнойно- воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.), то есть, как правило представляет собой вторичный процесс.

Лимфаденопатия – это системное увеличение ЛУ, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т.д.).

Объем обследования детей с увеличением ЛУ должен быть стандартизирован. В клинической практике учитывают жалобы: местная болезненность, локальное или общее повышение температуры тела, общесоматические проявления. Анамнез - (эпидемиологический анамнез, давность болезни, локализация увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное их увеличение или постепенное, скорость манифестации болезни). Особое значение имеет осмотр больных. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам, необходимо обратить внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры ЛУ должны оцениваться объективно в мм. Сравнивать их с зерном орехом и т. д. неправильно. При увеличении ЛУ более 15 мм говорят об опухолевидном лимфадените. Выделяют поверхностно расположенные (подкожные) ЛУ и глубокие. Поверхностные ЛУ- затылочные, заушные, подчелюстные, ЛУ верхней и нижней конечности. Глубокие ЛУ – внутри грудной клетки, в брюшной полости, в полости таза. В норме у здорового человека пальпируется 4 группы ЛУ- шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые.

Необходимо тщательно указывать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение по типу «солнечной системы» - один большой в центре, и по периферии от него меньшего диаметра, типично для туберкулезного лимфаденита. ЛУ могут быть плотными, эластичными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывать их спаянность с соседними ЛУ, и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ.

Данные осмотра дополняются и уточняются инструментальными методиками. Прежде всего это методы не инвазивной визуализации, использующиеся для изучения глубоко расположенных ЛУ.

УЗИ исследование ЛУ. Весь спектр УЗИ изменений может быть сведен к нескольким группам.

1. Увеличение ЛУ оценивается как небольшое, если они не теряют своей УЗИ картины, сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют толщину органа. Такой тип характерен для инфекционных поражений (туберкулез, ИДС, коллагенозы).

2. Дальнейший рост ЛУ приводит к появлению сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды. Наблюдается при гемобластозах, метастазирующих опухолях.

3. Сдавление или оттеснение внутренних органов. При этом может возникнуть гидронефроз за счет сдавления мочеточника, значительное смещение матки, мочевого пузыря. Это типично для лимфогранулематоза, лимфом, хронических миелолейкозов.

Рентгенологическое обследование грудной клетки. Методы компьютерной томографии. По очень строгим показаниям – сцинтиграфия и лимфография. Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь при гистологическом исследовании ЛУ. Материал для исследования необходимо получать только путем открытой биопсии. Пункционная биопсия дает много ложно положительных и ложно отрицательных результатов.

Группировка заболеваний с поражением ЛУ, предложенная в 1971 году, предполагала выделение 2 групп заболеваний (Г.Ф.Мацко, 1971):

1. - первичные системные поражения ЛУ - ЛГМ или Ходжскинская лимфома и неходжскинские лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома).

2. - реактивные (вторичные) поражения ЛУ.

Современная группировка данной патологии предполагает выделять увеличения ЛУ:

а) не связанные с инфекцией (лимфаденопатии) и б) связанные с инфекцией (лимфадениты) А.Г.Румянцев с соавт.(1998) регионарные реакции ЛУ при местных повреждениях тканей различного характера или собственно ЛА.

Формы поражения ЛУ не связанные с инфекцией.

Лимфаденопатии (ЛАП) при гемобластозах.

Острые лейкемии (данный вопрос будет обсуждаться на практических занятиях).

Лимфогрануломатоз (ЛГМ) или Ходжкинская лимфома - злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее грануломатозным строением, наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением ЛУ и внутренних органов. Частота ЛГМ невелика и составляет 1 на 100 000 детского населения. В настоящее время признается моно- или уницентрическое возникновение и распространение процесса метастатическим путем по лимфатическим сосудам, в связи с чем ранняя диагностика этого заболевания приобретает особую актуальность.

Критерии диагностики ЛГМ-

1. Анамнестические: учитывается возраст больного - выделяют 2 пика заболеваемости ЛГМ – в 4-6 лет и 12-14 лет. До 7 лет чаще болеют мальчики. В анамнезе учитывается также наследственную предрасположенность т.к. возможен семейный характер заболевания.

П. Клинические: тщательный осмотр больного с обозначением выявляемых клинически пораженных лимфатических зон.

1. Лимфаденопатия - заболевание начинается незаметно. Стадия локализованного процесса длится от 1 года до 3 лет. Чаще процесс начинается с одной стороны с одной группы шейных ЛУ, реже подмышечных и очень редко паховых. В начале заболевания ЛУ имеют вид небольших опухолей, округлые, эластической консистенции, безболезненные при ощупывании. Имеется горизонтальная борозда отделяющая верхнюю часть опухоли от нижней, отечность подкожной клетчатки. При большой опухоли наблюдается истончение кожи и развитие венозной сети как на самой опухоли, так и на груди и верхней части спины. Каждый ЛУ можно ощупать (по А. А. Киселю «картошка в мешке»).Опухоль увеличивается при повышении температуры тела и уменьшается при ее снижении. У 1/5 больных вовлекаются медиастинальные ЛУ.

2. Компрессионные симптомы - в результате резкого увеличения медиастинальных ЛУ и сдавления верхней полой вены. Характерно одутловатое лицо с цианозом, битональный кашель, без облегчения и отхождения мокроты, боли за грудиной, одышка, тахикардия.

3. Поражение селезенки - спленомегалия, боли в левом подреберье при ходьбе, беге.

4. Симптомы интоксикации - лихорадка волнообразного типа или гектическая, иногда проливные поты, потеря массы тела.

5. Экстранодальные (вне лимфатического аппарата) - наиболее часто поражаются легкие и плевра, печень, угнетается кроветворение, костная система.

Ш. Параклинические:

а) в анализе крови – увеличение СОЭ, абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, лимфоцитопения, анемия, повышение щелочной фосфатазы;

б) при рентгенографии- округлые тени в легких, расширение тени средостения, симптом «дымящейся заводской трубы», симптом «кулис»;

в) гистологические – клеточный полиморфизм: лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки, гигантские многоядерные клетки Березовского- Штернберга или предшественники их, одноядерные клетки Ходжкина.

Классификация ЛГМ по Rye, Ann, Arbor (1971)

Согласно этой классификации выделяют клинические и морфологические стадии.

Клинические:

1. Локализованная - поражение одной группы ЛУ

П. Регионарная - поражение двух или более ЛУ по одну сторону диафрагмы.

Ш. Генерализованная - поражение лимфатической системы по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться вовлечением одного из экстралимфатических органов или вовлечением селезенки.

1У. Диссеминированная - диффузное или диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органа (легкие, печень, плевра, костный мозг, кости).

Клиническая стадия устанавливается один раз перед лечением.

Патоморфологическая стадия устанавливается при диагностической лапароскопии (спленэктомия, биопсия печени, внутрибрюшных и забрюшинных ЛУ).

По отсутствию или наличию симптомов интоксикации выделяют подстадии «а» и «б». Общими симптомами являются: значительная потеря массы тела (до 10% и более) в течении 6 месяцев перед поступлением, лихорадка с температурой выше 38, не связанная с интеркуррентным заболеванием, проливные ночные поты. Наличие хотя бы одного из симптомов оценивается подстадией «б», отсутствие их - подстадией «а».

Существует также понятие биологической активности процесса. Оценивается 5 показателей: 1) СОЭ более 30 мм/ч, 2) гаптоглобин более 1,5 г/л, 3) церрулоплазмин более 185 ед 4) альфа -2-глобулин более 10 г %, 5) фибриноген более 4 г/л. Наличие 2-х показателей и более оценивается подстадией «б».

Уточнение клинической, патоморфологической стадии, учет общих симптомов и показателей биологической активности влияет на выбор программы лечения.

Принципы терапии ЛГМ

В настоящее время в качестве индукции ремиссии рекомендуется проводить 3-4 цикла поли химиотерапии (схема МОРР - эмбихин, винкристин, натулан, преднизолон в течении 2 недель с 2-х недельным перерывом), после чего приступают к лучевой терапии. Обязательному облучению в радикальных дозах подлежат все пораженные ЛУ. Вместо классической рентгенотерапии сейчас используют современные источники высоких энергий - гамматроны, линейные ускорители. По завершении облучения проводится еще 2-3 цикла полихимио-терапии. Вопрос о противорецидивной терапии при ЛГМ в настоящее время окончательно не решен. Есть мнение о прекращении лечения после достижения ремиссии или продолжении его в течении нескольких лет.

Положительные отдаленные результаты при лечении ЛГМ в специализированных отделения достаточно высоки и практически достигли т.н. предела. Так 5-ти летняя выживаемость составляет 82%, 10 летняя - 73%, а 15 летняя - 69%.

Неходжскинские лимфомы высокой степени злокачественности: лимфосаркома, ретикулосаркома. Частота встречаемости 1 на 100 000 детского населения, у мальчиков - в 3 раза чаще. Одной из причин возникновения этих опухолей считают длительную антигенную стимуляцию. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько клинических форм: А ) Первичное поражение периферических ЛУ (15-20%) - чаще поражаются шейные и надключичные ЛУ, поражение желез глоточного кольца(увеличение миндалин, гнусавость голоса); Б) Поражение переднего средостения (40%) - заболевание начинается очень остро, преобладают симптомы удушья и синдром верхней полой вены – цианоз, одышка. На рентгенограмме грудной клетки значительное расширение тени средостения. При пункции плевральной полости нередко геморрагический выпот; В) Абдоминальные лимфомы (40%) - поражение желудочно-кишечного тракта в виде поражения тонкой кишки, протекает сначала бессимптомно, а затем реализуется в виде кишечной непроходимости и поражение мезентериальных ЛУ (боли в животе, кишечный дискомфорт, увеличение объема живота). Диагностика гистологическая (эксцизионная биопсия).

Болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Болезнь альфа-тяжелых цепей (средиземноморская лимфома). Наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте. Клиника обусловлена тяжелым синдромом мальабсорбции, являющимся результатом лимфопролиферативных процессов с инфильтрацией тонкой кишки и мезентериальной лимфаденопатией.

Болезнь гамма-тяжелых цепей. Протекает по типу лимфопролиферативного системного заболевания.

Гистиоцитарные синдромы: болезнь Абт-Леттерер-Зиве (острый системный нелипоидный ретикулогистиоцитоз) - заболевание встречается у детей грудного возраста - бледность, лихорадка, дистрофия, кожные проявления в виде себорейной экземы, узелковых или геморрагических элементов с центальным некрозом, вокруг узелка образуется темнокоричневый венчик. Множественные очаги деструкции в плоских костях, инфильтративные изменения в легких. В периферической крови единичные гистиоциты, в миелограмме - атипичные гистиоциты. Прогноз плохой. Болезнь Хенда-Кристиана-Шюллера (грануломатоз липоидный) - типична клиническая триада: очаги деструкции костей, экзофтальм и несахарный диабет. Чаще возникает в возрасте 2-5 лет. Морфологический субстрат - очаги пролиферации с большим содержание клеток, содержащих липиды. Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) - выявляется как правило случайно у школьников. Поражаются чаще кости черепа. Деструкции имеют овальную или округлую форму. В крови эозинофилия. Диагностика основывается на рентгенографии и морфологическом подтверждении. Прогноз благоприятный.

Лимфаденопатия (ЛАП) медикаментозная.

Производные гидантоина (дифенин и др.) противосудорожные препараты. Увеличение ЛУ рассматривается как аутоиммунобластная реакция на лекарственное вещество.

Аллопуринол, применяемый при лечении гиперурикемий.

Поствакцинальные.

Грануломатозы

Саркоидоз.

Аллергический грануломатоз Чарг-Штрауса. Сочетается с атопией в анамнезе. Проявляется в виде астмы, гиперэозинофилии, ЛАП, нейропатии, кожных язв, поражения сердца, легких, кишечника и васкулита мелких артерий и вен. Многие относят этот синдром к узелковому полиартерииту.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Системное грануломатозное заболевание с образованием кожных узлов, деструктивным артритом, поражение внутренних органов. Протекает по типу псориартрической артропатии.

ЛАП при метастазировании солидных опухолей в ЛУ.

Паранеопластические реакции.

ПОЭМК-комплекс: паранеопластический симптомокомплекс (при склерозирующих плазмоцитомах) - полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, поражение кожи, дисглобулинемия.

ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (ПИД ).

Грануломатоз септический. Гетерогенная группа дефектов иммунитета, объединенных незавершенным внутриклеточным фагоцитозом каталазопозитивных микробов в результате дефицита перекиси водорода и атомарного кислорода. Клинические признаки - острые абсцедирующие инфекции кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, ЛУ, печени, селезенки, вызванные каталазопозитивными бактериями (стафилококки, энтеробактерии), а также аспергиллами, хроническое грануломатозное воспаление в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях с возможным стенозированием, снижение образования атомарного кислорода и перекиси водорода в ответ на растворимые и опсонированные раздражители.

Орнитоз

Синдром Ардмора - инфекционное заболевание, вероятнее всего вирусной природы, пик заболеваемости наблюдается осенью, передается воздушно-капельным путем. Контагиозный индекс высокий. Инкубационный период длится 3-10 дней. Начнается с фарингита, ринита, субфебрилитета. Протекает с генерализованным увеличением ЛУ, болезненной увеличенной печенью (реже спленомегалией), миалгиями, болями в грудной клетке. Выздоровление без последствий.

ЛА при бактериальных инфекциях. Общими признаками поражения ЛУ при бактериальных инфекциях являются болезненность при пальпации, воспалительные изменения кожи и подкожной клетчатки, как правило локальное (регионарное) увеличение ЛУ, выраженная воспалительная реакция крови.

Кариес.

Абсцесс.

Болезнь кошачьей царапины или фелиноз. Вызывается Bortanella hensella. Чаще доброкачественное, протекающее со спонтанным выздоровлением воспаление ЛУ, в том числе мезентериальных и внутригрудных с общими и кожными неспецифическими симптомами, обусловленными ранениями кожи кошками, собаками. Описаны гепатит, спленомегалия, энцефалитические реакции, судорожный синдром. Наблюдается в основном у детей и подростков преимущественно поздно осенью и зимой.

Боррелиоз. Известен как псевдолимфома. Лимфопрорлиферативное поражение ЛУ и кожи при заражении Borrеlia burgdorferi после укуса клещами. Описаны переходы в злокачественные лимфомы.

Туберкулез. Наряду с типичными формами туберкулеза следует помнить о т.н. атипичных микобактериозах. Считается, что 50% подчелюстных ЛА вызываются атипичными штаммами микобактерий (в частности типа avium), и вероятность микобактериального поражения ЛУ тем выше, чем младше ребенок.

Сепсис.

Сифилис. Темпы роста заболеваемости сифилисом детей значительно опережают аналогичный показатель у взрослых. Так заболеваемость сифилисом среди взрослых возросла за 4 года в 16 раз, а среди детей в 21 раз, причем 65-70% детей заразились половым путем.

Генито-аноректальный синдром - осложнение хронического ЛА при хламидиозе серотипов L3, L4 с перипроктитом, хронически рецидивирующими перианальными и промежностными свищами, стриктурами и фиброзом генито-уретрального тракта, элефатиазисом вульвы. Встречается в основном у больных девочек.

Гистоплазмоз

ЛА при паразитарных заболеваниях.

Эхинококкоз

ЛА при протозойных инфекциях.

Токсоплазмоз. Заболевание вызванное токсоплазмой Gondii. Может быть острая форма токсоплазмоза: острое начало, длительная лихорадка, экзантема (розеолезная), генерализованное увеличение ЛУ, артралгии,поражение миокарда, энцефалит или менингоэнцефалит. Хронический токсоплазмоз или субклиническая форма: подострый некротизирующий ЛА. Клинически – болезненный, чаще шейный ЛА, со спонтанной ремиссией через 3-6 месяцев, нейтропения, субфебрилитет. Гистологически- коагуляционные некрозы с гистиоцитарными и иммунобластными клетками без гранулем, без нейтрофилов.

Кала-азар.

Малярия.

Таким образом в процессе диагностики заболеваний, протекающих с увеличением ЛУ, объединяются усилия педиатров, инфекционистов, иммунологов, онкогематологов. Главная роль при этом отводится именно педиатру, так как большинство ЛА и ЛАП связано у детей с инфекционным процессом. В то же время нельзя настаивать на инфекционном генезе увеличения ЛУ, если двухнедельный курс антибиотикотерапии не привел к существенному улучшению клинико-лабораторной и инструментальной картины. В пользу онкогематологического генеза изменения ЛУ свидетельствует увеличение их диаметра более 4 см. и более, каменистая плотность, бугристость, образование конгломератов ЛУ, их спаянность с окружающими тканями, внутригрудные конгломераты, особенно в верхнем средостении, внутрибрюшные конгломераты.

Четкое знание многообразия причин увеличения ЛУ поможет педиатрам в диагностике и дифференциальной диагностике этого синдрома.

 

 

Лимфома Ходжкина у детей (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) - злокачественная опухоль лимфоидной ткани, имеющая специфическую гранулематозную гистологическую структуру. Заболевание встречается во всех возрастных группах, за исключением детей первого года жизни; в возрасте до 5 лет встречается редко. Среди всех лимфом у детей болезнь Ходжкина составляет около 40%. В возрастной группе до 12 лет чаще болеют мальчики, у подростков соотношение заболевших мальчиков и девочек приблизительно одинаково. Заболеваемость детей лимфогранулематозом, по данным Международных регистров, составляет 0,7-0,9 случаев на 100 000 детей. Риск развития лимфомы Ходжкина выше у детей с первичным иммунодефицитом (атаксия-телеангиэктазия, агамма-глобулинемия), ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. В Украине корректной статистики заболеваемости лимфогранулематозом нет.

Синдром увеличения лимфатических узлов у детей

В повседневной практической деятельности врач педиатр постоянно встречается с заболеваниями, сопровождающимися увеличением той или иной группы лимфатических узлов (ЛУ). Повышенная активность лимфатического аппарата в детском возрасте связана с особенностями обмена веществ и состоянием нейроэндокринной системы, в частности со значительным влиянием на него вилочковой железы. К 12-15 годам ЛУ достигают полного развития, а затем происходит инволюция этих органов, сопровождающаяся их атрофией и постепенной заменой жировой тканью.

Функция ЛУ многообразна и объясняется наличием различных тканей (лимфоидной, ретикулярной), составляющих ЛУ. Ретикулярная ткань ЛУ, являющаяся его стромой, входит в состав ретикулогистиоцитарной системы. Ей присуще свойство отвечать гиперплазией при воздействии на организм различных инфекционных возбудителей, при системных заболеваниях лимфатического аппарата. Лимфоидная ткань склонна к гиперплазии в начальной стадии любого реактивно-гиперпластического процесса.

Лимфатические узлы обладают: а) иммунокомпетентной функцией (продукция лимфоцитов), б) детоксицирующей, в) участвуют в продукции некоторых глобулинов, г) реутилизации железа, д) выполняют трофическую роль.

Т.о. своеобразное строение ЛУ предопределяет столь частое их увеличение при самых разнообразных патологических процессах в организме.

Увеличение ЛУ может быть следствием лимфаденита (ЛА) и следствием лимфаденопатии (ЛАП).

Лимфаденит – это воспаление ЛУ, возникающее как осложнение различных гнойно- воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.), то есть, как правило представляет собой вторичный процесс.

Лимфаденопатия – это системное увеличение ЛУ, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т.д.).

Объем обследования детей с увеличением ЛУ должен быть стандартизирован. В клинической практике учитывают жалобы: местная болезненность, локальное или общее повышение температуры тела, общесоматические проявления. Анамнез - (эпидемиологический анамнез, давность болезни, локализация увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное их увеличение или постепенное, скорость манифестации болезни). Особое значение имеет осмотр больных. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам, необходимо обратить внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры ЛУ должны оцениваться объективно в мм. Сравнивать их с зерном орехом и т. д. неправильно. При увеличении ЛУ более 15 мм говорят об опухолевидном лимфадените. Выделяют поверхностно расположенные (подкожные) ЛУ и глубокие. Поверхностные ЛУ- затылочные, заушные, подчелюстные, ЛУ верхней и нижней конечности. Глубокие ЛУ – внутри грудной клетки, в брюшной полости, в полости таза. В норме у здорового человека пальпируется 4 группы ЛУ- шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые.

Необходимо тщательно указывать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение по типу «солнечной системы» - один большой в центре, и по периферии от него меньшего диаметра, типично для туберкулезного лимфаденита. ЛУ могут быть плотными, эластичными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывать их спаянность с соседними ЛУ, и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ.

Данные осмотра дополняются и уточняются инструментальными методиками. Прежде всего это методы не инвазивной визуализации, использующиеся для изучения глубоко расположенных ЛУ.

УЗИ исследование ЛУ. Весь спектр УЗИ изменений может быть сведен к нескольким группам.

1. Увеличение ЛУ оценивается как небольшое, если они не теряют своей УЗИ картины, сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют толщину органа. Такой тип характерен для инфекционных поражений (туберкулез, ИДС, коллагенозы).

2. Дальнейший рост ЛУ приводит к появлению сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды. Наблюдается при гемобластозах, метастазирующих опухолях.

3. Сдавление или оттеснение внутренних органов. При этом может возникнуть гидронефроз за счет сдавления мочеточника, значительное смещение матки, мочевого пузыря. Это типично для лимфогранулематоза, лимфом, хронических миелолейкозов.

Рентгенологическое обследование грудной клетки. Методы компьютерной томографии. По очень строгим показаниям – сцинтиграфия и лимфография. Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь при гистологическом исследовании ЛУ. Материал для исследования необходимо получать только путем открытой биопсии. Пункционная биопсия дает много ложно положительных и ложно отрицательных результатов.

Группировка заболеваний с поражением ЛУ, предложенная в 1971 году, предполагала выделение 2 групп заболеваний (Г.Ф.Мацко, 1971):

1. - первичные системные поражения ЛУ - ЛГМ или Ходжскинская лимфома и неходжскинские лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома).

2. - реактивные (вторичные) поражения ЛУ.

Современная группировка данной патологии предполагает выделять увеличения ЛУ:

а) не связанные с инфекцией (лимфаденопатии) и б) связанные с инфекцией (лимфадениты) А.Г.Румянцев с соавт.(1998) регионарные реакции ЛУ при местных повреждениях тканей различного характера или собственно ЛА.

Формы поражения ЛУ не связанные с инфекцией.

Лимфаденопатии (ЛАП) при гемобластозах.

Острые лейкемии (данный вопрос будет обсуждаться на практических занятиях).

Лимфогрануломатоз (ЛГМ) или Ходжкинская лимфома - злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее грануломатозным строением, наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением ЛУ и внутренних органов. Частота ЛГМ невелика и составляет 1 на 100 000 детского населения. В настоящее время признается моно- или уницентрическое возникновение и распространение процесса метастатическим путем по лимфатическим сосудам, в связи с чем ранняя диагностика этого заболевания приобретает особую актуальность.

Критерии диагностики ЛГМ-

1. Анамнестические: учитывается возраст больного - выделяют 2 пика заболеваемости ЛГМ – в 4-6 лет и 12-14 лет. До 7 лет чаще болеют мальчики. В анамнезе учитывается также наследственную предрасположенность т.к. возможен семейный характер заболевания.

П. Клинические: тщательный осмотр больного с обозначением выявляемых клинически пораженных лимфатических зон.

1. Лимфаденопатия - заболевание начинается незаметно. Стадия локализованного процесса длится от 1 года до 3 лет. Чаще процесс начинается с одной стороны с одной группы шейных ЛУ, реже подмышечных и очень редко паховых. В начале заболевания ЛУ имеют вид небольших опухолей, округлые, эластической консистенции, безболезненные при ощупывании. Имеется горизонтальная борозда отделяющая верхнюю часть опухоли от нижней, отечность подкожной клетчатки. При большой опухоли наблюдается истончение кожи и развитие венозной сети как на самой опухоли, так и на груди и верхней части спины. Каждый ЛУ можно ощупать (по А. А. Киселю «картошка в мешке»).Опухоль увеличивается при повышении температуры тела и уменьшается при ее снижении. У 1/5 больных вовлекаются медиастинальные ЛУ.

2. Компрессионные симптомы - в результате резкого увеличения медиастинальных ЛУ и сдавления верхней полой вены. Характерно одутловатое лицо с цианозом, битональный кашель, без облегчения и отхождения мокроты, боли за грудиной, одышка, тахикардия.

3. Поражение селезенки - спленомегалия, боли в левом подреберье при ходьбе, беге.

4. Симптомы интоксикации - лихорадка волнообразного типа или гектическая, иногда проливные поты, потеря массы тела.

5. Экстранодальные (вне лимфатического аппарата) - наиболее часто поражаются легкие и плевра, печень, угнетается кроветворение, костная система.

Ш. Параклинические:

а) в анализе крови – увеличение СОЭ, абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, лимфоцитопения, анемия, повышение щелочной фосфатазы;

б) при рентгенографии- округлые тени в легких, расширение тени средостения, симптом «дымящейся заводской трубы», симптом «кулис»;

в) гистологические – клеточный полиморфизм: лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки, гигантские многоядерные клетки Березовского- Штернберга или предшественники их, одноядерные клетки Ходжкина.

Классификация ЛГМ по Rye, Ann, Arbor (1971)

Согласно этой классификации выделяют клинические и морфологические стадии.

Клинические:

1. Локализованная - поражение одной группы ЛУ

П. Регионарная - поражение двух или более ЛУ по одну сторону диафрагмы.

Ш. Генерализованная - поражение лимфатической системы по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться вовлечением одного из экстралимфатических органов или вовлечением селезенки.

1У. Диссеминированная - диффузное или диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органа (легкие, печень, плевра, костный мозг, кости).

Клиническая стадия устанавливается один раз перед лечением.

Патоморфологическая стадия устанавливается при диагностической лапароскопии (спленэктомия, биопсия печени, внутрибрюшных и забрюшинных ЛУ).

По отсутствию или наличию симптомов интоксикации выделяют подстадии «а» и «б». Общими симптомами являются: значительная потеря массы тела (до 10% и более) в течении 6 месяцев перед поступлением, лихорадка с температурой выше 38, не связанная с интеркуррентным заболеванием, проливные ночные поты. Наличие хотя бы одного из симптомов оценивается подстадией «б», отсутствие их - подстадией «а».

Существует также понятие биологической активности процесса. Оценивается 5 показателей: 1) СОЭ более 30 мм/ч, 2) гаптоглобин более 1,5 г/л, 3) церрулоплазмин более 185 ед 4) альфа -2-глобулин более 10 г %, 5) фибриноген более 4 г/л. Наличие 2-х показателей и более оценивается подстадией «б».

Уточнение клинической, патоморфологической стадии, учет общих симптомов и показателей биологической активности влияет на выбор программы лечения.

Принципы терапии ЛГМ

В настоящее время в качестве индукции ремиссии рекомендуется проводить 3-4 цикла поли химиотерапии (схема МОРР - эмбихин, винкристин, натулан, преднизолон в течении 2 недель с 2-х недельным перерывом), после чего приступают к лучевой терапии. Обязательному облучению в радикальных дозах подлежат все пораженные ЛУ. Вместо классической рентгенотерапии сейчас используют современные источники высоких энергий - гамматроны, линейные ускорители. По завершении облучения проводится еще 2-3 цикла полихимио-терапии. Вопрос о противорецидивной терапии при ЛГМ в настоящее время окончательно не решен. Есть мнение о прекращении лечения после достижения ремиссии или продолжении его в течении нескольких лет.

Положительные отдаленные результаты при лечении ЛГМ в специализированных отделения достаточно высоки и практически достигли т.н. предела. Так 5-ти летняя выживаемость составляет 82%, 10 летняя - 73%, а 15 летняя - 69%.

Неходжскинские лимфомы высокой степени злокачественности: лимфосаркома, ретикулосаркома. Частота встречаемости 1 на 100 000 детского населения, у мальчиков - в 3 раза чаще. Одной из причин возникновения этих опухолей считают длительную антигенную стимуляцию. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько клинических форм: А ) Первичное поражение периферических ЛУ (15-20%) - чаще поражаются шейные и надключичные ЛУ, поражение желез глоточного кольца(увеличение миндалин, гнусавость голоса); Б) Поражение переднего средостения (40%) - заболевание начинается очень остро, преобладают симптомы удушья и синдром верхней полой вены – цианоз, одышка. На рентгенограмме грудной клетки значительное расширение тени средостения. При пункции плевральной полости нередко геморрагический выпот; В) Абдоминальные лимфомы (40%) - поражение желудочно-кишечного тракта в виде поражения тонкой кишки, протекает сначала бессимптомно, а затем реализуется в виде кишечной непроходимости и поражение мезентериальных ЛУ (боли в животе, кишечный дискомфорт, увеличение объема живота). Диагностика гистологическая (эксцизионная биопсия).

Болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Болезнь альфа-тяжелых цепей (средиземноморская лимфома). Наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте. Клиника обусловлена тяжелым синдромом мальабсорбции, являющимся результатом лимфопролиферативных процессов с инфильтрацией тонкой кишки и мезентериальной лимфаденопатией.

Болезнь гамма-тяжелых цепей. Протекает по типу лимфопролиферативного системного заболевания.

Гистиоцитарные синдромы: болезнь Абт-Леттерер-Зиве (острый системный нелипоидный ретикулогистиоцитоз) - заболевание встречается у детей грудного возраста - бледность, лихорадка, дистрофия, кожные проявления в виде себорейной экземы, узелковых или геморрагических элементов с центальным некрозом, вокруг узелка образуется темнокоричневый венчик. Множественные очаги деструкции в плоских костях, инфильтративные изменения в легких. В периферической крови единичные гистиоциты, в миелограмме - атипичные гистиоциты. Прогноз плохой. Болезнь Хенда-Кристиана-Шюллера (грануломатоз липоидный) - типична клиническая триада: очаги деструкции костей, экзофтальм и несахарный диабет. Чаще возникает в возрасте 2-5 лет. Морфологический субстрат - очаги пролиферации с большим содержание клеток, содержащих липиды. Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) - выявляется как правило случайно у школьников. Поражаются чаще кости черепа. Деструкции имеют овальную или округлую форму. В крови эозинофилия. Диагностика основывается на рентгенографии и морфологическом подтверждении. Прогноз благоприятный.

Лимфаденопатия (ЛАП) медикаментозная.

Производные гидантоина (дифенин и др.) противосудорожные препараты. Увеличение ЛУ рассматривается как аутоиммунобластная реакция на лекарственное вещество.

Аллопуринол, применяемый при лечении гиперурикемий.

Поствакцинальные.