Кома и клинические печеночные синдромы

По выраженности ведущего патофизиологического синдрома выделяют: печёночную кому, портальную гипертензию (ВРВ, асцит), гепатолиенальный синд­ром, синдром гиперспленизма, желтуху.

Печёночная кома (от греч. koma – глубокий сон) – угрожающее жизни пациента осложнение печёночной недостаточности, вызванное прогрессирующей интоксикацией организма токсическими метаболитами. Она характеризуется утратой сознания, подавлением условных и безусловных рефлексов, а также выраженными расстройствами жизненно важных функций организма, прежде всего дыхания, кровообращения и обмена веществ. Различают шунтовой (“обходной”) и паренхиматозный (печеночно-клеточный) варианты развития печеночной комы.

Шунтовая кома возникает при различных видах патологии печени, прежде всего при циррозе, для которых характерно повышение сопротивления кровотоку на уровне печеночных микрососудов и увеличение гидростатического давления в воротной вене (портальной гипертензии). В результате продолжительной портальной гипертензии развиваются пути окольного (в обход печени) кровотока – из воротной вены через пупочную, геморроидальные и пищеводные вены в полые вены (портокавальные анастомозы). В результате кровь, содержащая токсические продукты гидролиза пищи, начинает поступать без обезвреживания печенью в системный кровоток.

Печеночно-клеточная кома возникает при массивном разрушении (некроз/апоптоз) гепатоцитов, вызванном вирусами или гепатотропными ядами. В результате кровь, оттекающая от органов пищеварения, проходит через органную сосудистую, но она не подвергается в печени достаточной для поддержания гомеостаза метаболической обработке вследствие дефицита нормально функционирующих гепатоцитов.

Кома развивается вследствие повышения в крови содержания соединений, оказывающих общетоксическое и, в особенности, церебро-токсическое действие (свободный аммиак). Аммиак вызывает прямое повреждение органов и тканей, ингибирует активность важнейших белков, в том числе ферментов энергетического цикла (Кребса). Нарушается гликогенез и гликогенолиз, развивается гипогликемия и энергетический дефицит. Возникает метаболический ацидоз и дисбаланс ионов – увеличивается концентрация протонов, а также нарастает концентрация ионов калия в крови и ионов натрия, кальция в клетках. Расстройства метаболизма вызывают выраженные нарушения функций жизненно важных органов, приводящие к полиорганной недостаточности, необратимым нарушениям гомеостаза и гибели организма.

Портальная гипертензия

Синдром портальной гипертензии – тяжелое осложнение заболеваний печени, характеризующееся застоем крови и повышением давления в системе воротной вены.

Портальная гипертензия может возникать в результате врожденных аномалий развития воротной вены (сужение просвета), ее тромбоза при септических процессах в органах брюшной полости, а также в результате сдавления сосуда опухолями или воспалительным инфильтратом. Наиболее часто синдром портальной гипертензии наблюдается у больных циррозом печени. При осложнении цирроза печени тромбозом воротной вены развивается смешанная, или комбинированная форма синдрома портальной гипертензии.

При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены (в 1,5 -2 раза) часть крови оттекает из бассейна портальной вены в полую вену через естественные портокавальные анастомозы. Они начинают функционировать в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, вен прямой кишки, а также между пупочной и полой венами. При выраженном расширении портокавальных анастомозов могут наблюдаться пищеводные и ректальные кровотечения, а на передней брюшной стенке пациентов возникает своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки, обозначаемый термином "голова медузы".

Синдром портальной гипертензии часто сопровождается увеличением размера селезенки и приводит к развитию асцита – брюшной водянке, представляющей собой скопление транссудата в брюшной полости. В его генезе, кроме повыше­ния давления крови в портальной системе, важное место занимает уменьшение концентрации белков крови (гипопротеинемия) и задержка натрия, вследствие недостаточного метаболизма альдостерона в печени (вторичный гиперальдостеронизм). Портальная гипертензия сопровождается существенным уменьшением крово- и лимфообращения в печени, многообразными метаболичес­кими и структурными нарушениями в других органах и тканях.

Гепатолиенальный синдром и синдром гиперспленизма.

Под гепатолиенальным синдромом понимают сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), которое возникает при острых и хронических заболеваниях печени, протекающих с расстройствами кровообращения в системе воротной и селезеночной вен. Гепатолиенальный синдром наблюдается при болезнях накопления (гемохроматоз и др.) и амилоидозе, инфекционных и паразитарных заболеваниях (малярия, сифилис и др.), а также при патологии крови (гемолитическая анемия, гемобластозы) и сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца).

У детей этот синдром встречается чаще, чем у взрослых, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма и своеобразной реакцией системы мононуклеарных фагоцитов на повреждающие факторы. Наиболее частой причиной гепатолиенального синдрома у детей являются наследственные заболевания обмена веществ, инфекционные болезни, гемолитическая болезнь новорожденных и врожденные гемолитические анемии, врожденные и приобретенные заболевания вен селезенки и воротной вены.

Синдром гиперспленизма. Гиперспленизм — уменьшение количества форменных элементов в периферической крови (анемия, лейкопения с нейтропенией, тромбоцитопения) с одновременным увеличением их числа в костном мозге, часто сочетающееся со спленомегалией.

При снижении содержания тромбоцитов до 30—50х 10⁹/л возникает геморрагический синдром.

Желтуха

Желтуха (греч. ikteros) – это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Он возникает в результате нарушений пигментного обмена в печени (процессов образования, захвата, связывания билирубина и выведения билирубина из организма).

Выделяют три основных вида желтух: г емолитическую (надпечёночную), паренхиматозную (печёночную) и механическую (обтурационную или подпечёночную).

Надпечёночная желтуха не связана с печеночной недостаточностью. Она возникает вследствие усиленного врожденного или приобретенного (переливание несовместимой крови, действие гемолитических ядов, сепсис, лекарства) разрушения эритроцитов. В результате интенсивного гемолиза эритроцитов в крови появляется избыточное количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина, который гепатоциты, даже при максимальной функциональной нагрузке, не способны вывести из крови с желчью в кишечник.

В кишечник по желчным протокам поступает увеличенное количество прямого билирубина, где он подвергается биохимическим превращениям. Метаболиты билирубина, образовавшиеся в большом количестве в кишечнике, обнаруживаются в высоких концентрациях в крови и моче (уробилиноген), а также в кале (стеркобилиноген, желчные кислоты). Кал и моча приобретают характерный для этого вида желтухи темный цвет.

Печёночная желтуха возникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процесса захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выведения из гепатоцитов билирубина. Выделяют три вида печеночных желтух: паренхиматозную (печёночно-клеточной), энзимопатическую, а также холестатическую (подпеченочную). Паренхиматозная желтуха встречается наиболее часто и протекает она особенно тяжело.

Паренхиматозная желтуха связана с поражением гепатоцитов. Она вызывается различными гепатотропными патогенными факторами (вирусами, бактериями, паразитами, четырёххлористым углеродом, алкоголем, аутоантителами). Характер и выраженность структурных, метаболических и функ­циональных нарушений печени зависят от тяжести патологии и количества повреждённых гепатоцитов. В динамике паренхиматозной желтухи выделяют три стадии.

Первая (преджелтушная) стадия характеризуется снижением активности печеночных ферментов, разрушающих уробилиноген, поэтому это метаболит билирубина появляется в крови и в моче (уробилиногенемия и уробилиногенурия). Повреждение и нарушение проницаемости мембран гепатоцитов приводит к повышению в крови активности “печеночных” ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и других) и уменьшение активности глюкуронилтрансферазы, ответственной за процесс образования прямого (конъюгированного) билирубина.

На второй (желтушной) стадии паренхиматозной желтухи наряду с уробилиногенемией, а также высокой активностью “печеночных” ферментов развивается холемия – в крови появляются желчные кислоты и прямой (связанный) билирубин. Выход желчи из желчных протоков в кровь обусловлен высокой проницаемостью клеточных мембран и нарушением оттока желчи вследствие сдавления внутрипеченочных желчных ходов отечными клетками. Во второй стадии, наряду с иктеричностью кожных покровов и слизистых оболочек, вследствие появления в крови прямого билирубина, моча приобретает темный цвет.

В третьей (нарастающая желтушная) стадии из-за выраженного ослабления процесса биотрансформации непрямого билирубина в прямой, а также усиленного гемолиза эритроцитов резко возрастает концентрация свободного (токсичного) гемоглобина. Нарушение конъюгации свободного гемоглобина в печени приводит к уменьшению концентрации прямого билирубина в желчи и кишечнике. Уробилиноген из крови исчезает, а кал обесцвечивается. На этой стадии паренхиматозной желтухи состояние больные, как правило, тяжелое, они находятся в прекоматозном состоянии или коме.

Энзимопатическая печеночная желтуха вызывается наследствен­но обусловленными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах. Желтуха связана с недостаточностью синтеза в гепатоцитах ферментов, обес­печивающих захват непрямого билирубина из крови, а также биотрансформацию непрямого билирубина или экскрецию прямого билирубина в жёлчные капилляры. Наиболее частой формой энзимопатической желтухи является синдром Жильбера. При синдроме Жильбера снижен захват и конъюгация свободной формы билирубина в гепатоцитах, что приводит к умеренному увеличению концентрации непрямого билирубина в крови. Эта форма энзимопатической желтухи встречается у 5% населения и передается по аутосомно-доминантному типу. Подпечёночная (холестатическая, обтурационная, механическая) желтуха возникает в результате внутри- и/или внепеченочного затруднения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. В результате нарушения оттока и застоя жёлчи во внутрипечёночных желчных путях возникает холестатическая желтуха. Холестаз в печени наблюдается при циррозе, вирусном гепатите, а также он может быть вызван лекарственными препаратами (пероральные контрацептивы, производные тестостерона и др.). Обтурационная форма желтуха развивается при затруднении оттока жёлчи по внепечёночным желчным путям (закупорка просвета желчных протоков камнями, паразитами, сдавление стенок рубцами, опухолями и инфильтратами). Нарушение оттока желчи приводит к переполнению желчных протоков, в них повышается гидростатическое давление, происходит перерастяжение и разрывы стенок желчных путей. При повреждении стенок желчевыводящих путей компоненты жёлчи проникают в кровоток (холемия), а при разрыве внутрипеченочных жёлчных протоков – желчь попадает в печёночную ткань. В местах разрыва внутрипеченочных желчных протоков развивается вторичный билиарный цирроз.

Для подпеченочной желтухи характерны холемия и уменьшение поступления желчи в кишечник - синдром гипо – или ахолии.

Холемия (от греч. chole – жёлчь, haima – кровь, то есть «желчекровие») означает повышение на фоне холестаза содержания в крови составных частей жёлчи (жёлчных кислот, прямого били­рубина). Клиническим проявлением холемии является желтуха, кожный зуд, урежение частоты сердечных сокращений (брадикардия), артериальная гипотензия. Гипо - или ахолия (от греч. hypo-, а- – приставки, означающие снижение и отсутствие признака, chole – жёлчь) означает снижение или отсутствие жёлчи (жёлчных кислот и пигментов) в кишечнике и кале. Недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к нарушению процессов полостного пищеварения, развитию дисбактериоза и кишечной аутоинтоксикации. Происходит нарушение гидролиза и вса­сывания жиров, жирорастворимых витаминов (А,D,Е,К), угнетается моторика кишечника, а также развивается стеаторея (высокое содержание жира в кале).