Заболевания печени и желчевыводящих структур

Наиболее распространенными заболеваниями печени являются гепатиты, гепатозы, цирроз печени, а желчевыводящих путей - холецистит и желчнока­менная болезнь.

Гепатит

Гепатит (от греч. hepar, hepatos – печень, -itis – суффикс, означающий воспаление) – воспаление паренхимы печени. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные болезни) и вторичные – осложнения других заболеваний (пневмонии, малярии, бруцеллеза). По происхождению первичные гепатиты бывают инфекционными (вирусные, микробные) и неинфекционные (алкогольные, лекарственные, аутоиммунные). Гепатиты протекают остро (до 6 мес) и хронически (свыше 6 мес).

Острые гепатиты

В мире около 3 млрд человек инфицированы разными видами вирусов гепатита. Из них ежегодно более 2 млн больных умирают, преимущественно от острого вирусного гепатита. Согласно международной классификации острые вирусные гепатиты (ОВГ) рассматриваются как острое воспаление и некроз ткани печени, вызванные гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е, F,G).

Одни вирусы гепатита (в частности, А, Е и F) передаются энтеральным (фекально-оральным) путём через воду, пищу, грязные руки, хотя не исклю­чена возможность воздушно-капельной передачи. Другие (В, С, D, G) проникают в организм парентерально - через кровь и ее продукты, а также через секреты организма. Вирусы первой группы обычно вызывают гепатит с полностью обратимым течением и он, как правило, не переходит в хроническую форму. Поражение печени вирусами второй группы часто завершается формированием хронической формы гепатита, а также развитием цирроза и первичного рака печени.

Гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом (HAV). Факторами риска развития гепатита А являются перенаселённость людей, несоблюдение правил личной гигиены, контакты с больными гепатитом. Около 80% заболевших являются детьми моложе 15 лет. Инкубационный период заболевания составляет от 15 до 50 дней. Вирус гепатита А не вызывает острой массив­ной деструкции гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов, возникающие в ходе течения вирусного гепатита A, обусловлены не репликацией и прямым цитопатическим действием вируса, а запускаемыми им иммунными механизмами. В 90% случаев наблюдается полное выздоровление. У остальных пациентов сохраняются остаточные явления заболевания (склероз печени, холецистит и др.).

Гепатит Е вызывают РНК-содержащие вирусы (HEV). Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, заражение происходит в основном при употреблении воды. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрастной группе 15-29 лет. У наркоманов не исключена возможность парентерального заражения. Основным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Репликация вируса происходит в гепатоцитах. Инкубационный период составляет от 17 до 75 дней. Особенно высокая летальность (до 20%) отмечается у женщин, заболевших во II-III триместре беременности.

Гепатит F вызывается вирусом, относящимся к ДНК-содержащим возбудителям (HFV), он передается энтеральным путем. Клинически этот гепатит напоминает грипп, острый гастроэнтерит. Характеризуется болезненной печенью, увеличением активности трансаминаз в сыво­ротке, наличием билирубина в моче и желтушностью.

Гепатит В вызывают ДНК-содержащие вирусы (HBV). Гепатитом В во всем мире страдает более 2 млн человек, число носителей превышает 350 млн. Восприимчивость людей к вирусу очень высокая. Наибольшая заболеваемость регистрируется в возрастной группе 20-29 лет. В группу риска входят наркоманы, проститутки, гомо- и бисексуалы, работники здравоохранения, работающие с кровью, больные на гемодиализе и лица, нуждающиеся в инъекциях и переливаниях крови. Вирус передается от больной матери плоду во время родов. Инкубационный пери­од заболевания составляет от 15 до 180 дней.

Вирус накапливается в клетках печени, клетках системы мононуклеарных фагоцитов костного мозга, крови, лимфатических узлов и селезенки. Он не обладает цитотоксичностью, но имеют высокую иммуногенность. Поэтому клетки иммунной системы организма (Т-лимфоциты), реагируя на чужеродный белок вируса, разрушают его и сам гепатоцит. Если вирусный белок обладает большой схожестью с белками организма, то реакция иммунной системы менее выраженная, а болезнь в 10–15% случаев принимает хроническое течение. Гепатит В инициирует развитие цирроза и первичный рак печени.

Вирус гепатита D (HDV) состоит из генома (РНК вируса) и белка, кодирующего, синтез специфического дельта-антигена. Механизмы передачи вируса такие же, как и у вируса гепатита В. Этот вирус проявляет своё высоко патогенное действие лишь в присутствии в организме вируса гепатита В, поэтому его именуют “дефектным вирусом-спутником”. При инфицировании больных гепатитов В вирусом D осложняется течение и ухудшается прогноз болезни. В 90% случаев заболеваний раз­вивается хроническая форма гепатита, переходящая в цирроз и рак печени.

Источниками заболевания гепатитом С являются больные острыми и хроническими формами вирусной инфекции (HCV). Механизм и пути передачи во многом сходны с вирусом гепатита B. В мире этим вирусом инфицировано более 200 млн человек. Гепатитом С страдают от 2 до 21% всех заболевших острым вирус­ным гепатитом. Вирус обладает низкой иммуногенностью, но он оказывает выраженное цитопатическое действие. Заболевание отличается длительным бессимптомным течением и очень высокой (до 60–80%) вероятностью перехода в хроническую форму с последующим развитием цирроза и рака печени (до 30%).

Гепатит G вызывается РНК-содержащим вирусам (HGV). К группе риска составляют те же лица, что и для вируса гепатита B. Репликация вируса происходит в печени и в лейкоцитах. Вирус выделяется со слюной. У 10–20% больных развивается хрони­ческий гепатит. Желтуха возникает практически в 100% случаев.

Острые гепатиты невирусного происхождения чаще возникают под влиянием различных токсических веществ, оказывающих как прямое, так и непрямое гепатотоксическое действие.

Острый лекарственный гепатит развивается через 5–7 дней от начала приема лекарственного препарата. Возникновение этого типа поражения печени не зависит от дозы, но его вероятность значительно повышается при длительном применении лекарственного препарата. До появления желтухи больной наблюдается слабость и нарушения пищеварения (диспепсия). Желтушный период сопровождается потемнением мочи, обесцвеченным калом, увеличением печени (гепатомегалия). При отмене препарата, предположительно вызвавшего острый гепатит, регресс клинической симптоматики происходит достаточно быстро. Морфологические изменения в печени данного типа поражения неотличимы от таковых при остром вирусном гепатите.

Хронические гепатиты

Хронический гепатит – диффузное воспаление печени, сопровождающееся прогрессирующими деструктивно-дистрофическими нарушениями и развивающееся, как правило, в результате нелеченных или плохо леченных острых вирусных гепатитов В, D и С.

В мире свыше 350 млн человек являются хроническими носителями разных видов вирусов гепатита. Количество больных хроническими формами и лиц-носите­лей вируса гепатита С только в России составляет около 2 млн человек. Причём больных с безжелтушными формами гепатита С в 3-6 раз больше, чем с синдромом желтухи.

Хронические гепатиты вызывают, как правило,различные гепатотропные вирусы, они имеют клинические проявления или протекают бессимптомно более, чем полугода. Хронический гепатит трансформируется из острого заболевания, которое протекает с частыми обострениями и рецидивами. В патогенезе хронического гепатита B ведущую роль играют включение вируса в геном гепатоцита, его активная репликация в период обострения и ответные иммунопатологические реакции организма.

Кроме вирусного, существуют и другие виды хронического гепа­тита (алкогольный, аутоиммунный, лекарственный и другие).

Алкогольное поражение печени. Граница между безопасным (полезным) и рискованным потреблением алкоголя составляет ориентировочно 30 г/сут чистого алкоголя для мужчин и 16 г/сут для женщин. У женщин вероятность поражения печени выше, чем у мужчин, вследствие низкой активности фермента - алкогольдегидрогеназы (ADH) в слизистой желудка.

При злоупотреблении алкоголем возможно развитие алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита и цирроза. Этанол подавляет в гепатоцитах окисление жирных кислот, усиливает синтез и уменьшает катаболизм холестерина. Это приводит к ожирению гепатоцитов и стеатозу.

После 3-5 летнего систематического употребления алкоголя развивается алкогольный гепатит. Основным механизмом поражения печени является прямое гепатотоксическое действие ацетальдегида – основного метаболита этанола. Связывание ацетальдегида с основными белками гепатоцитов приводит к необратимому клеточному повреждению, а его взаимодействие с внеклеточными белками стимулирует внутриклеточный склероз. Важная роль в патогенезе алкогольного гепатита отводится кислородным радикалам, образование которых в сочетании с истощением глутатиона приводят к разрушению липидных мембран гепатоцитов.

У 8-20% интенсивно пьющих людей развивается алкогольный цирроз. Он характеризуется прогрессирующим фиброзом печени и образованием ложных соединительнотканных долек.

Клинические проявления алкогольных заболеваний печени неспецифичны, включают в себя портальную гипертензию, желтуху и асцит, а также эндокринные нарушения, связанные с ингибированием этанолом синтеза половых гормонов. Прогноз заболевания определяется развитием цирроза (10-15% случаев). Отказ от употребления алкоголя увеличивает 5-летнюю выживаемость лиц с циррозом, желтухой и асцитом на 20 %.

Аутоиммунный гепатит имеет хроническое течение. Причина его возникновения не установлена. Заболевание развивается преимущественно (70%) у молодых женщин. Заболевания может начинаться как острый гепатит. Однако, наряду с поражением гепатоцитов, в крови больных выявляются аутоантитела к клеточным белкам печени.

Хронический гепатит, вызываемый лекарствами, по своим признакам напоминает аутоиммунный гепатит: при отсутствии маркеров вирусной инфекции в плазме обнаруживаются аутоантитела белкам печени.. Отмена лекарств, предположительно вызвавших хронический гепатит, как правило, сопровождается значительным улучшением состояния больного. Хронический лекарственный гепатит часто выявляется случайно, без диагностированного ранее эпизода острого гепатита. В печени наблюдается поражение долек и выраженный фиброз. Данный тип поражения печени вызывают изониазид, фибраты, миноциклин и нитрофураны.

Гепатоз

Гепатоз (от греч. hepar, hepatos – печень, -osis – суффикс, означающий патологическое состояние, болезнь) – хроническое заболевание, которое сопровождается дистрофическими изменениями клеток паренхимы печени.

Наиболее часто встречается жировая дистрофия гепатоцитов, приводящая к жировому гепатозу (стеатоз печени). Он возникает, глав­ным образом, в результате злоупотребления алкоголем и действия гепатотоксических веществ (в том числе лекарств). Жировой гепатоз развивается при сахарном диабете, общем ожирении, синдроме Иценко-Кушинга, длительном лечении глюкокортикоидами, несбалансированном питании (избыток жиров и углеводов, недостаток белков, дефицит липотропных веществ в пище: метионина, липокаина, холина, витамина В₁₂).

Цирроз печени

Цирроз (от греч. kirrhoz – оранжевый или цвет загара) – это конечная стадия хронических заболеваний, вызывающих дистрофию и гибель гепатоцитов. Цирроз печени рассматривают как необратимый диффузный процесс, который характеризуется образованием паренхи­матозных узелков-регенератов (от 1 мм до 5 см), окруженных соединительнотканными клетками (ложные дольки). По мере прогрессирования фиброза происходит перестройка печеночной архитектоники, а также сосудистой и лимфатических систем. Развивается портальная гипертензия и печеночно-клеточная недостаточность.

Цирроз печени находится в десятке причин смерти в мире. Вирусные гепатиты (B,C,D) и алкоголизм считаются основными причинами (в 70-80% случаев) цирроза печени. Цирроз может развиться при хроническом гепатозе, вызванном гепатотропными ядами, лекарствами, неполноценном питании, длительном веноз­ном застое в печени при хронической сердечной недостаточности. К лекарственным препаратам, способным вызвать цирроз печени, относятся метилдофа, изониазид и ПАСК, препараты содержащие мышьяк, индерал в больших дозах, цитостатики и другие лекарства.

Цирроз печени сопровождается увеличением размеров печени (гепатомегалия) и селезёнки (спленомегалия), портальной гипертензий, а также гипохолией и синдромом мальабсорбции. При циррозе печени развиваются анемия, хронический гастрит, язвы желудочно-кишечного тракта, а также тяжелые поражения поджелудочной железы (панкреатит). У больных расширяются вены пищевода, желудка и прямой кишки, что приводит к разрывам сосудов и тяжелым пищеводным и геморроидальным кровотечениям. Пациенты быстро истощаются. У них развивается выраженная общую слабость, апатия, кожный зуд, появляются признаки тяжелых нарушений функций сердечно-сосудистой, выделительной, иммунной, эндокринной и нервной систем организма.