Субъекты медицинского страхования и взаимоотношения между ними.

Медицинские услуги могут предоставляться в двух формах: обязательной и добровольной.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

Страхователи – юридические лица, заключающие договоры страхования и уплачивающие страховые взносы: при страховании неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти, при страховании работающего населения – юридические лица (предприятия, учреждения, организации) независимо от формы собственности и организационно-правовой формы;

Застрахованные лица – физические лица, в пользу которых заключен договор страхования;

Страховщики – независимые страховые компании, которые имеют статус юридического лица и лицензию государства на право осуществлять медицинское страхование;

Лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования заключается между страхователем-работодателем или органом государственной исполнительной власти о страховании соответственно работающего или неработающего населения. Застрахованные граждане обязаны иметь полис обязательного медицинского страхования. Такой медицинский полис является именным, на нем должны быть указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис обязательного медицинского страхования должен предъявляться застрахованными гражданами каждый раз при обращении за получением медицинской помощи.

Медицинские учреждения – поликлиники или больницы – получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранения. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги. Главное назначение страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования, при оплате счетов медицинских учреждений организация контролирует качество оказанных гражданам медицинских услуги их соответствие медико-экономическим стандартам.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются:

Страховщиками являются независимые страховые компании, которые имеют статус юридического лица, лицензию на право осуществления данного вида страховой деятельности.

Страхователями в системе добровольного медицинского страхования являются дееспособные физические и юридические лица.

Страхователи – физические лица имеют право заключать договор в свою пользу и в пользу третьего лица. Это третье лицо будет являться застрахованным лицом по такому договору добровольного медицинского страхования.

Страхователи – юридические лица заключают договоры только в пользу третьих лиц – застрахованных. Обычно застрахованными лицами по договору, оплаченному страхователем – юридическим лицом, являются его сотрудники.

Застрахованные – это физические лица, в пользу которых заключаются договоры страхования.

Лечебно – профилактические учреждения – это медицинские учреждения, которые имеют лицензию на право предоставления медпомощи и услуг в системе добровольного медицинского страхования и прошили аккредитацию на соответствие их деятельности установленным стандартам по предоставлению медпомощи и услуг.

Взаимоотношения субъектов добровольного медицинского страхования можно представить следующим образом:

Договор ДМС

СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК

Уплата страхового взноса

Обращение по Оказание Счет за Оплата Договор на

страховому услуги оказанные счета оказание

полису услуги лечебно-

профилактической

помощи

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ

(МЕДИЦИНСКОЕ) УЧРЕЖДЕНИЕ