Исследование функции внешнего дыхания.

Важнейший этап обследования больного – оценка функционального состояния органов дыхания. Функции легких весьма разнообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислотно-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды.

Газообмен (основная функция дыхательной системы) имеет три главные составляющие:

1) вентиляция, обеспечивающая поступление воздуха в альвеолы.

2) диффузия как основа газообмена в альвеолах.

3) перфузия, обеспечивающая приток к альвеолам крови, насыщенной углекислым газом, и отток от альвеол крови, насыщенной кислородом (транспорт газов).

Полноценное функционирование аппарата внешнего дыхания обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средами организм, благодаря чему осуществляется нормальное тканевое дыхание. Для оценки работы дыхательной системы клиницисту необходимо установить ее функциональное состояние и определить при необходимости степень дыхательной недостаточности.

Спирометрия.

Спирометрия – исследование функций внешнего дыхания (определение ЖЁЛ и других легочных объемов) с помощью спирометра. Метод прост и доступен. Спирометр создает запись (спирограмму) кривой изменения легочных объемов относительно оси времени (в секундах), когда пациент дышит спокойно (при изменении дыхательного объема и минутного объема дыхания), производит максимально глубокий вдох и затем выдыхает воздух максимально быстро и сильно (тест Тиффно). Многие результаты спирометрических измерений представляют в виде процентов от должных величин.

Основные спирографические показатели (легочные объемы) подразделяют на статические и динамические.

Объемные статические характеристики.

- ЖЁЛ – максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких вслед за максимальным вдохом.

- Дыхательный объем – объем воздуха, вдыхаемый за один раз при спокойном дыхании (норма 500-800 мл). Часть дыхательного объема, участвующую в газообмене, называют альвеолярным объемом, остаток (около 30% дыхательного объема) – «мертвым пространством», под которым понимают, прежде всего, «анатомическую» остаточную емкость легких (воздух, находящийся в проводящих воздухоносных путях).

Объемные динамические показатели.

- Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЁЛ) – максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких с максимально возможной для обследуемого силой и скоростью после максимального вдоха.

- Объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁) – объем воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЁЛ, выдыхаемая за 1 сек. ОФВ₁ прежде всего отражает состояние крупных дыхательных путей. Его часто выражают как процент от ЖЁЛ (нормальное значение ОФВ₁ – 75% ЖЁЛ).

- Отношение ОФВ₁/ФЖЁЛ (индекс Тиффно) выражают в процентах (в норме не менее 70%). Индекс Тиффно возрастает с увеличением усилия выдоха. Это отношение важно в диагностике как обструктивных, так и рестриктивных нарушений; если снижается только ОФВ₁ (индекс Тиффно менее 70%) это свидетельствует об обструкции; если снижены и ОФВ₁ и ФЖЁЛ (индекс Тиффно равен или превышает 70%), это указывает на рестрикцию.

- Степень выраженности бронхиальной обструкции оценивается по величине индекса Тиффно-Вотчала:

1) более 75% - бронхиальная проходимость в пределах нормы;

2) 75-65% - условная норма;

3) 64-55% - умеренно выраженная обструкция;

4) 54-40% - значительная обструкция;

5) менее 40% - резко выраженная обструкция.

- Степень выраженности рестриктивных изменений в легких по процнтному отношению фактической ЖЁЛ к должной величине ЖЁЛ:

ЖЁЛф/ЖЁЛд х %:

1) более 90% - рестриктивных изменений нет (норма);

2) 90-85% - условная норма;

3) 84-70% - умеренные рестриктивные изменения;

4) 69-50% - значительные рестриктивные изменения;

5) менее 50% - резко выраженные рестриктивные изменения в легких.

Наличие или отсутствие изменений в легких подтверждается данными пневмотахометрии.

Пневмотахометрия.

Пневмотахометрия – методика, позволяющая определить изменения объемной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха на протяжении дыхательного цикла.

К важным динамическим показателям относят также объемную скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5-7 л/сек) и объемную скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в норме 300-500 мл/сек). Определяют эти показатели специальным прибором – пневмотахометром. Скорость прохождения воздуха через бронхи отражает состояние бронхиальной проходимости; снижение скорости выдоха – признак бронхиальной обструкции.

Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривой «поток-объем», каждая из точек которой соответствует определенному проценту ФЖЁЛ. По оси ординат откладывают скорость потока воздуха (в литрах за секунду), по оси абсцисс – ОФВ (в процентах или литрах) и определяют пиковую и мгновенную объемные скорости (МОС) потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещена влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещена вправо и по форме не отличается от нормальной.

Для оценки дыхательной недостаточности необходимы данные: спирографии, пневмотахометрии, функциональных проб с бронхолитиками, газового состава крови (парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови – РаО₂ и РаСО₂ соответственно, или насыщение артериальной крови кислородом.

Дыхательная недостаточность оценивается по характеру и степени выраженности.

Дыхательная недостаточность определяется соответственно характеру изменений в легких – обструктивная, рестриктивная и смешанная.

По степени выраженности дыхательная недостаточность оценивается:

I степень – все показатели функции внешнего дыхания в пределах нормы; недостатка кислорода в организме нет; адаптационные возможности аппарата внешнего дыхания снижены.

II степень – имеется гипервентиляция. Рестриктивные, обструктивные или смешанные изменения в легких еще больше снижают адаптационные возможности аппарата внешнего дыхания, появляется скрытый недостаток кислорода в организме; однако благодаря компенсаторной гипервентиляции гипоксемии нет.

III степень – кроме ранее имевшихся изменений определяется явный недостаток кислорода в организме, артериальная гипоксемия (уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови или снижение насыщения артериальной крови кислородом), часто выявляется артериальная гиперкапния.

В норме парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО₂) равно 97-100 мм рт.ст., парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂) 36-45 мм рт.ст., а насыщение артериальной крови кислородом достигает 97-100%.

 

ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело», по теме «Легочные синдромы». Целью методической разработки является освоение студентом умений и навыков, необходимых для диагностики легочных синдромов. Предполагается, что студент прослушал лекцию на тему: «Легочные синдромы» и прочитал соответствующую главу учебника.

ЦЕЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА ПО ТЕМЕ «ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ»

Студент должен уметь:

• Провести расспрос, общий осмотр, пальпацию грудной клетки, сравнительную и топографическую перкуссию, аускультацию легких, а также оценить полученные данные по лабораторно-инструментальным методам исследования;
• На основании полученных данных диагностировать синдром легочной патологии.

Студент должен освоить следующие навыки:

· Расспрос больного с легочным синдромом, сбор анамнеза;

· Общий осмотр;

· Осмотр грудной клетки;

· Пальпация грудной клетки;

· Сравнительная перкуссия легких;

· Топографическая перкуссия легких;

· Аускультация легких.

Студент должен знать:

· Причины синдрома;

· Основные жалобы больного, характерные для обсуждаемого синдрома;

· Данные общего осмотра, осмотра и пальпации грудной клетки; перкуссии и аускультации легких;

· Данные лабораторного и инструментального исследования.

 

 

1. Синдром инфильтративного уплотнения легких.
Инфильтративный синдром уплотнения легочной ткани - это проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов, жидкостей, химических веществ. Инфильтрация приводит к умеренному увеличению объема легочной ткани и к повышенной плотности легочной ткани. В легком появляются различные по величине безвоздушные участки, как воспалительной, так и невоспалительной природы (ателектаз).
Отличия инфильтративного уплотнения от отека легких. При отеке легких пропитывание осуществляется только биологическими жидкостями.
Клеточные элементы не участвуют.

Инфильтративное уплотнение легочной ткани включает в себя:

-Клинико - рентгенологические проявления;

- Морфологические - биопсия и др. (в более сложных случаях).

Классификация легочной инфильтрации:

A. Воспалительные:.

- Пневмонии, туберкулез легких;

- Эозинофильный инфильтрат, СКВ;

- Грибковые и паразитарные заболевания.

Б. Опухолевая инфильтрация - (лейкозы, рак легких).

Виды инфильтратов (морфологические):

А. Воспалительные:

– Лейкоцитарные;

– Эозинофильные;

– Лимфоидные;

– Макрофагальные;

– Геморрагические и др.

Б. Опухолевые инфильтраты.

В зависимости от величины пораженной части уплотнение легочной ткани может быть:

Øдолевым;

Øочаговым (несколько долек).

 

1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)

Жалобы.

-Жалобы на кашель с выделением мокроты.. На 2—3-й день болезни (крупозная пневмония) начинает откашливаться кровянистая (ржавая) мокрота в стадию красного опеченения, а затем слизисто-гнойная — в стадию серого опеченения.

Внезапное отхождение мокроты “полным ртом” гнойного характера с

примесью крови и гнилостным запахом характерно для осложнения пневмонии — абсцедирование легочной ткани.

- Боль в груди.

Возникновение болей связано с воспалением плевры (плеврит). Эти боли связаны с дыханием, резко усиливаются при кашле, положении на здоровом боку (вследствие увеличения экскурсии листков плевры).

- Повышение температуры до 39-40⁰С.

- Потрясающий озноб, который обычно держится от 1 до 3-х часов.

- Сильная головная боль, слабость, потеря аппетита.

Выясните историю развития заболевания и соберите анамнез.

Так, внезапное острое начало характерно для крупозной пневмонии.

Условия труда, быта, вредные привычки: курение, алкоголизм.

Перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит.

Переносимость лекарств.

Общий осмотр.

1. Оценка состояния больного.

Состояние больного может быть:

а) удовлетворительным;

б) средней тяжести;

в) тяжелым;

г) крайне тяжелым.

2. Оценка сознания:

Сознание может быть:

- ясным;

- спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение).

Осмотр лица:

-лихорадочное лицо (Facies Febrilis) с наличием румянца на щеках обычно

на стороне поражения (при крупозной пневмонии);

- глаза блестящие, губы ссохшиеся. На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания в виде пузырьков. Нередко у больного выявляется

цианоз.

Потливость кожных покровов во время кризиса (быстрое снижение

температуры) и может быть обильное потоотделение («критический» пот). Вне кризиса потоотделение незначительное.

Осмотр грудной клетки

Она может быть асимметричной за счет выбухания ее половины при осложнении пневмонии синдромом жидкости в плевральной полости (экссудативным плевритом). При этом выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Дыхательная экскурсия грудной клетки на пораженной стороне может отставать по сравнению со здоровой половиной.

§Подсчёт количество дыхательных движений в минуту: соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания. Учащение дыхания (тахипное) наступает вследствие обширного поражения легких.

Пальпация.

При пальпации смещение средостения выявить не удается. Наличие болезненности и резистентности грудной клетки.. Голосовое дрожание над пораженной долей усилено (за счет уплотнения инфильтрированной легочной ткани, хорошо проводящей звук). Усиление голосового дрожания отмечается на стороне поражения в зависимости от стадии заболевания. Наиболее выраженное голосовое дрожание наблюдается во II стадию заболевания (стадию опеченения при крупозной пневмонии)).

Сравнительная перкуссия.

Характер перкуторного звука изменяется в зависимости от стадии заболевания (крупозная пневмония).

1. Стадия прилива или начала болезни. Так как в этой стадии в альвеолах

одновременно имеются экссудат и воздух, легкие тем самым сохраняют воздушность - то определяется притупленно-тимпанический звук.

2. В стадию разгара болезни или стадию опеченения определяется тупой звук (в эту стадию альвеолы полностью заполнены фибринозным экссудатом).

Плотность легкого приближается к плотности печени.

3. В стадии разрешения, когда происходит рассасывание экссудата и восстановление воздушности легкого, вновь определяется притупленно-тимпанический звук (в альвеолах одновременно имеется жидкость и воздух).

По мере рассасывания экссудата бронхиальное дыхание сменяется ослабленным везикулярным (которое при выздоровлении переходит в везикулярное).

Топографическая перкуссия легких: границы легочного звука будут изменяться в зависимости от локализации воспалительного очага.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).

Механизм возникновения бронхиального дыхания.

Из-за заполнения альвеолами жидкостью колебания альвеолярных стенок легкого прекращаются. А хорошо известно, что безвоздушная легочная ткань является хорошим проводником звуковых волн бронхиального дыхания.

 

Побочные дыхательные шумы:

ØКрепитация;

ØШум трения плевры при вовлечении плевры;

ØВлажные звонкие мелкопузырчатые хрипы.

В зависимости от стадии крупозной пневмонии как и при перкуссии аускультативная картина выглядит следующим образом.

Основные дыхательные шумы

1. В период прилива, в первые часы определяется ослабленное везикулярное дыхание, затем оно сменяется жестким

2. Во II стадии (опеченения) выслушивается бронхиальное дыхание.

3. В III стадии (разрешения) бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным по мере рассасывания фибринозного экссудата в альвеолах.

Побочные дыхательные шумы

1. В конце I стадии крупозной пневмонии (стадии прилива) появляется начальная крепитация (crepitatio indux) вследствие накопления экссудата, достаточного для разлипания альвеол. Нередко выслушивается шум трения

плевры.

2. Во 2-ой стадии (стадии опеченения) крепитация исчезает и вновь появляется в 3-ей стадии (стадии разрешения) пневмонии. Крепитация в 3-ей стадии носит название крепитация разрешения (crepitatio redux).

3. Могут выслушиваться сухие и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах

и мельчайших бронхах (из-за появления жидкого секрета в них).

 

Бронхофония.

Определяется положительная бронхофония на стороне поражения.

Анализ мочи:

- Может появиться белок, появление которого является показателем тяжести интоксикации. Наличие лейкоцитов или эритроцитов в осадке мочи свидетельствует о поражении почек — пиелонефрите или гломерулонефрите

Мокрота:

При крупозной пневмонии I стадии мокрота имеет слегка красноватый оттенок

В стадию красного опеченения она имеет ржавый цвет, количество ее скудное.

При микроскопическом исследовании видны измененные эритроциты.

Рентгенологическое исследование при инфильтративном синдроме. Отмечается гомогенное затемнение целой доли или сегментов. Через 2-3 недели к концу стадии разрешения затемнение постепенно проходит и заменяется нормальным легочным рисунком.

 

Рентгенологические признаки специфического (ТБС) инфильтрата:

- Верхняя доля;

- Округлая форма тени;

- Наличие «отводящей дорожки» к корню легкого;

- Наличие очаговости в зоне затемнения.

Спирографическое исследование при инфильтративном синдроме.

1. Показатели вентиляции носят смешанный характер:

А) При большой площади поражении легких преобладают рестриктивные нарушения (снижается ЖЕЛ);

Б) Обструкция наблюдается у 1/5 части больных (снижаются показатели бронхиальной проходимости - ОФВ1 и ПСВ).

ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца, которые постепенно исчезают по мере ликвидации воспалительных явлений.

Осложнения при инфильтративном синдроме (крупозная пневмония):

-Острая дыхательная недостаточность;

- Отек легких;

- Организация с переходом в карнификацию;

- Синдром воздушной полости в легком;

- Синдром жидкости в плевральной полости.

Диагностика долевого уплотнения:

- Центральное расположение средостения (без смещения);

- Экскурсия легких снижена;

- Усиление голосового дрожания на стороне поражения;

- Тупой перкуторной звук;

- Бронхиальное дыхание;

- Усиление бронхофонии;

- Крепитация;

- Влажные, звучные (звонкие) или консонирующие хрипы;

- Шум трения плевры.

 

Очаговое уплотнение

Очаговое уплотнение характеризуется наличием в легком конгломератов, сливающихся очагов (воспаления, пневмосклероза), между которыми сохраняются участки нормальной или эмфизематозной легочной ткани.

Клиника инфильтративного очагового уплотнения

Жалобы.

- Кашель:

1. сухой, редкий, безболезненный, со скудной, трудно отделяемой мокротой, может быть грубым, звучным, лающим;

2. приступообразным кашель может быть при аспирационной пневмонии вследствие попадания (аспирации) инородного тела в дыхательные пути.

- Боли в грудной клетке:

При очаговой пневмонии боли в грудной клетке возникают редко. Как правило это те случаи когда воспалительный очаг располагается близко у плевры и возникновение болей связано с воспалением плевры (плеврит).

- Одышка как признак дыхательной недостаточности появляется лишь при сливном поражении целой доли легкого.

 

- Лихорадочный синдром:

üсубфебрильная и фебрильная температура

üчувство жара и потливость различной

степени

üобщая слабость, разбитость

üломота в теле, суставах

üголовная боль

üотсутствие аппетита

.

История развития заболевания.

- Начало заболевания, как правило, постепенное. Нередко заболевание присоединяется к острому респираторному вирусному (в данном случае речь идет об очаговой пневмонии).

 

- Осмотр и пальпация, как правило, не выявляют изменений. При сливном поражении доли (долей) легкого наблюдается отставание пораженной стороны при дыхании.

Общий осмотр больного.

Оценка состояния:

Состояние обычно удовлетворительное или средней тяжести, в

исключительных случаях (сливная, полисегментарная пневмония) оно может быть тяжелым.

Осмотр и пальпация, как правило, не выявляют изменений. При сливном поражении доли (долей) легкого наблюдается отставание пораженной стороны при дыхании.

 

Перкуторные и аускультативные данные зависят от величины пневмонических фокусов и глубины их расположения.

Сравнительная перкуссия.

При наличии достаточно обширного (> 4 см в диаметре) уплотнения, расположенного близко к поверхности грудной клетки, над пораженным участком выявляется тупой (или притупленный) перкуторный звук.

Топографическая перкуссия

Данные топографической перкуссии зависят от распространенности поражения и при небольшом участке уплотнения могут не изменяться.

Аускультация: основные дыхательные шумы.

При очаговом уплотнении отмечается смешанное (бронхо-везикулярное) дыхание, так как вокруг очага уплотнения находится нормальная легочная ткань.

Аускультация: Побочные дыхательные шумы.

Выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, потому что при очаговом уплотнении воспалительный процесс присутствует и в бронхах;

Влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует лучшему проведению на поверхность грудной клетки зарождающихся в них влажных хрипов.

Рентгенография органов грудной клетки (Рис.2): В легких обнаруживаются множественные очаги разной величины и интенсивности (диаметр очагов не менее 1-1,5 см). Усиленный рисунок легких за счет их полнокровия и перибронхита. Мелкие пневмонические фокусы распознаются не всегда.

 

 

Исследование ВФД: Смотри исследование функции внешнего дыхания при синдроме инфильтративного уплотнения

Анализ крови: Уменьшение или исчезновение эозинофилов. Ускорение СОЭ. В некоторых случаях заболевание протекает при нормальном количестве лейкоцитов.

Осложнения:

- Острая дыхательная недостаточность;

- Синдром жидкости в плевральной полости;

- Синдром воздушной полости в легком (абсцесс легкого);

-.Очаговый пневмосклероз (фиброз).

Достоверными признаками очагового синдрома являются:

q притупление перкуторного звука;

q влажные звучные мелкопузырчатые хрипы;

qбронхо-везикулярное дыхание.