Боли в грудной клетке и их характеристика.

а) при определении локализации болей просят указать место болей.

б) характер болей определяется как острые, колющие, давящие, сжимающие, тупые, ноющие;

в) по интенсивности боли определяются как очень сильные, нестерпимые, интенсивные, слабо интенсивные, небольшие;

г) с чем связаны боли. Определяется связь болей с травмой грудной клетки, кашлем, дыханием, положением тела;

д) сопровождаются ли боли одышкой, лихорадкой, кашлем;

е) вынужденное положение при болях – на больном, здоровом боку;

ж) купируются ли боли при приеме медикаменитов и каких именно (аналгин, аспирин, нитроглицерин, но-шпа).

 

Клиническая оценка

Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).

а) имеют одностороннюю локализацию, чаще всего в боковой части грудной клетки («боли в боку»). Такая локализация болей типична для поражения костальной плевры. При поражении диафрагмальной плевры боли локализуются в верхней половине живота. При поражении медиастинальной плевры – за грудиной.

б) по характеру плевральные боли обычно острые, колющие;

в) по интенсивности – сильные, очень сильные, нестерпимые (требующие введение анальгетиков);

г) боли чаще всего возникают остро, резко усиливаются при глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, так как при этом увеличивается дыхательная экскурсия пораженного легкого;

д) плевральные боли сопровождаются кашлем, одышкой, лихорадкой;

е) вынужденное положение больного при плевральных болях – на больном боку, так как при этом уменьшаются дыхательные экскурсии пораженного легкого;

ж) боли проходят или резко уменьшаются после приема анальгетиков (анальгин, аспирин), или препаратов подавляющих кашель (кодеин, терпинкод), при фиксации грудной клетки.

Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.

Боли такого типа обусловлены накоплением в мышцах недоокисленных продуктов обмена. Они характеризуются:

а) двусторонней локализацией; при этом они наиболее выражены в нижней части грудной клетки (проекция места прикрепления диафрагмы).

б) характер их тупой, ноющий;

в) интенсивность небольшая, но она может значительно увеличиваться во время кашля;

г) боли при перенапряжении дыхательных мышц всегда связаны с мучительным кашлем – сухим, или с отделением очень вязкой мокроты; боли такого типа появляются во время и после кашля; четкой связи их с фазами дыхательного цикла и положением тела нет;

д) вынужденного положения нет;

ж) боли почти полностью проходят после применения анальгетиков, ликвидации кашля или значительного уменьшения вязкости мокроты.

Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.

Сама легочная паренхима болевых рецепторов не имеет. В бронхолегочном аппарате болевые рецепторы располагаются в слизистой бифуркации трахеи и крупных бронхов. Боли указанного генеза возникают при воспалении слизистой трахеи и крупных бронхов и раздражении этих участков густой вязкой мокротой. Боли такого генеза характеризуются тем, что они локализуются за грудиной или вправо и влево от неё (проекция трахеи, её бифуркации и положения крупных бронхов). Боли имеют «царапающий», саднящий характер; средней или слабой интенсивности, всегда связаны с сухим кашлем или с кашлем с трудноотделяемой (вязкой) мокротой; сопровождаются болями такого же характера в горле и трахее и низким субфебрилитетом; для болей такого генеза нет типичного вынужденного положения.

 

Одышка и ее характеристика.

Одышка (dyspnoe) – затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, характеризующееся нарушением его частоты, глубины или ритма.

Для определения характера одышки – необходимо выяснить, в какую фазу дыхательного цикла ощущается затрудненность дыхания; преимущественно на вдохе (inspiratio) – инспираторная одышка (стридорозное дыхание) преимущественно на выдохе (expiratio) – экспираторная одышка; в обе фазы дыхательного цикла – смешанная одышка.

Степень выраженности одышки определяют той физической нагрузкой, при которой она появляется.

I степень – одышка появляется при умеренной физической нагрузке; подъём по лестнице на 3 – 4 этаж, или при подъеме на гору.

II степень – одышка возникает при небольшой физической нагрузке, то есть при подъеме по лестнице на 1 -2 этаж, или при быстром движении по ровному месту.

III степень – одышка появляется при малейшей физической нагрузке или в покое.

Клиническая оценка одышки.

Инспираторная одышка – возникает: при сужении просвета трахеи или крупного бронха, инородным телом, резком отеке слизистой, при аллергической реакции (ложный круп), сдавлении трахеи или главных бронхов увеличенными регионарными лимфоузлами.

Экспираторная одышка – характерна для выраженных обструктивных процессов в легких, уменьшающих просвет в бронхов. Обструктивные процессы в легких могут быть обусловлены: бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки бронхов, скоплением патологического секрета (слизи, гноя) в просвете бронха, деформацией стенок бронхов, то есть морфологическими изменениями, приводящими к сужению их просвета или сочетанием всех этих факторов.

Смешанная одышка – характерна для выраженных рестриктивных процессов в легких (уменьшающих дыхательную поверхность легких). К таким процессам относятся: скопление жидкости любого генеза в плевральной полости, скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), массивная по объему пневмония (крупозная), обтурационный ателектаз с выключением из дыхания части легкого, при закупорке (обтурации) соответствующего бронха инородным телом или опухолью.

Существует одышка и не связанная непосредственно с патологией органов дыхания. К такому виду одышки относятся: физиологическая одышка здорового человека при большой физической нагрузке, которая является адекватной реакцией на возрастающую потребность организма в кислороде; одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы; одышка центрального происхождения при сосудистой патологии головного мозга и возникновении ацидоза любого генеза.

 

Удушье и его характеристика

 

Удушье (asthma) – внезапное, резко выраженное, приступообразно возникающее ощущение недостатка воздуха, обычно не связанное с физической нагрузкой. При его описании выясняется:

а) связь удушья с резкими запахами;

б) характер удушья, который определяется тем, в какую фазу дыхательного цикла больше всего затруднено дыхание. При затруднении вдоха – инспираторный (стридор); при затруднении выдоха – экспираторный; при затруднении в обе фазы дыхательного цикла – смешанный;

в) дистанционные хрипы, то есть хрипы, которые слышны на расстоянии;

г) типичное вынужденное положение во время приступа удушья выясняется из рассказа больного. Типичное вынужденное положение во время удушья при бронхиальной астме – стоя или сидя с опущенными ногами, с упором рук о стол, спинку стула, кровати (то есть с фиксацией плечевого пояса);

д) типичное окончание приступа – при удушье по типу бронхиальной астмы приступ кончается кашлем с отхождением нескольких плевков густой слизистой мокроты;

е) для ответа на вопрос, чем купируется (снимается) приступ удушья, необходимо выяснить, применялись ли для этой цели адреналин, эуфиллин, (вводятся внутривенно). Пользуется ли больной дозированными ингаляторами (алупент, сальбутамол, беротек, беродуал), или приступ удушья купируется такими препаратами как морфин, промедол (вводятся подкожно или внутривенно), строфантин (вводится внутривенно), нитроглицерин, валидол (применяются сублингвально, т.е. под язык). Применение других средств для купирования приступов удушья диагностического значения не имеет.

 

Клиническая оценка удушья

 

В основе патогенеза удушья у легочных больных лежит генерализованная бронхиальная обструкция, основным компонентом которой является бронхоспазм. Удушье такого типа называется приступом бронхиальной астмы. Для удушья по типу бронхиальной астмы характерно:

а) удушье возникает обычно в связи с резкими запахами (бензин, керосин, духи, цветочные запахи, горелое масло и т.п.);

б) удушье имеет экспираторный характер;

в) во время приступа удушья сам больной и окружающие слышат свист, жужжание, гудение, шипение в груди больного – дистанционные хрипы;

г) во время приступа удушья больной принимает типичное вынужденное положение: стоя или сидя (в таком положении диафрагма располагается ниже, чем в положении лежа, и тем самым увеличивается объем легких), с фиксированным плечевым поясом, т.к. это облегчает участие дополнительных мышц – мышц верхнего плечевого пояса – в акте выдоха;

д) приступ удушья оканчивается кашлем с отхождением небольшого количества слизистой густой мокроты.