Ситуационные клинические задачи к теме: «Легочные синдромы.

 

Задача № 1

Больной В., 40 лет, шофер, более 10 лет отмечает по утрам небольшой кашель с легко отделяемой мокротой серого цвета. Последние 3 дня после охлаждения кашель усилился, количество отделяемой мокроты увеличилось, появилась слабость, потливость, повышение температуры до 37,5 ⁰. Курит 20 лет по 1-ой пачке в день.

При осмотре: температура 37,2^0.. Кожные покровы влажные, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание в верхних отделах жесткое, масса рассеянных хрипов над всей поверхностью легких. Число дыханий 20 в 1 минуту. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный. А/Д 130/75 мм рт столба. Другие органы без патологии.

Анализ мокроты: слизисто- гнойная без запаха, лейкоциты 30-40 в поле в зрения, эритроцитов нет. Атипических клеток нет.

Рентгенологически: легочные поля прозрачны, инфильтративных теней нет, корни легких тяжисты, расширены.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна легко ранима.

1. О каком синдроме при заболеваниях легких идет речь?

2. Какое исследование необходимо провести больному для оценки и выявления дыхательной недостаточности?

3. Условия образования и клиническая оценка коробочного звука над легкими.

 

Задача № 2

Больной С., 25 лет, по профессии монтажник, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, повышение температуры. Болен второй день. Заболел остро.

При осмотре: температура 39,4⁰. ЧД 30 в минуту. Цианоз губ. Справа имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, голосовое дрожание над этой областью усилено. Перкуторный звук тупой справа, по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дрожание усилено. В области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1тон на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии,частота сердечных сокращений 98 в минуту. АД 110 и 70 мм рт ст.

Рентгенологическое исследование: справа имеется гомогенное затемнение, охватывающее нижнюю долю легкого.

1. О каком легочном синдроме свидетельствуют условия задачи у данного больного?

2. Механизм крепитации.

3. Какой характерный цвет мокроты может наблюдаться у больных с данным легочным синдромом?

 

Задача № 3

Больная В., 49 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,6.⁰

Больна четвертый день.

При осмотре: температура 37,3⁰. ЧД 20 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, между лопаточной и средней подмышечной линиями. Дыхание в области укорочения перкуторного звука жесткое, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. АД 110 и 80 мм рт ст.

Анализ мокроты: слизистая, вязкая. Лейкоциты 25-30 в поле зрения.

При бактериологическом исследовании отмечен рост грамм положительного диплококка. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам: к оксициклину- положительная, к тетрациклину, ципрофлоксацину, рулиду, канамицину -слабо положительная.

Рентгенологическое исследование: справа в области проекции нижней доли имеются участки затемнения разного размера, умеренной интенсивности.

1. С учетом условий задачи, какой легочный синдром имеется у пациентки?

2. Механизм образования влажных мелкопузырчатых звонких хрипов у больной.

3.Как объяснить наличие боли в правой половине грудной клетки у больной?

 

Задача № 4

Больная С., 25 лет, поступила в легочное отделение с жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с выделением «стекловидной» мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). Частота дыхания (ЧД) 32 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 96 в 1мин, ритмичный. АД 140 и 90 мм рт ст.

Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

В крови - увеличено количество эозинофилов.

1. Какой легочный синдром имеется у больной?

2. Дайте клиническую оценку выделения «стекловидной» мокроты.

3. Объясните образование коробочного звука у больной.

 

Задача № 5

Больной К., 45 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на резкую боль в правом боку при дыхании, чихании и кашле, сухой кашель. Повышение температуры до 37,5⁰, потливость, общее недомогание. Болен второй день.

При осмотре: Температура 37,5⁰. ЧД 20 в 1 мин, из- за боли в правой половине грудной клетки больной старается дышать поверхностно. Состояние относительно удовлетворительное. Отмечается отставание при дыхании правой половины грудной клетки. При перкуссии - справа выявляется уменьшение подвижности легочного края, определяется перкуторный легочный звук. Дыхание над правой половиной грудной клетки ослаблено, там же выслушивается шум похожий на хруст снега.

При рентгенологическом исследовании - инфильтративных теней нет, имеется уменьшение подвижности плевры на стороне поражения..

1. О каком заболевании идет речь?
2. Механизм боли в правом боку у данного больного.
3. Назовите шум, выслушиваемый у больного и его механизм возникновения.

 

Задача №6

Больной А., 50 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку, тяжесть в правом боку, повышение температуры тела до 38,8⁰, потливость, общую слабость. Со слов больного неделю назад отмечал резкую боль в правом боку при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 37,5⁰. За медицинской помощью не обращался. Постепенно боль стала уменьшаться, но усилилась одышка.

При осмотре: Положение больного в постели вынужденное, больной лежит на правом боку. При осмотре больного отмечается выбухание правой половины грудной клетки. Там же отмечается сглаженность межреберных промежутков. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Лопатка с правой стороны стоит выше. Голосовое дыхание справа ниже угла лопатки не проводится, там же при перкуссии отмечается абсолютный тупой звук, при аускультации - дыхание не выслушивается.

При рентгенографии органов грудной клетки - выявлена гомогенная тень с выпуклой верхней границей.

1. Какой легочный синдром имеется у больного (на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования)?
2. Почему у больного уменьшились боли в правой половине грудной клетки, но в то же время усилилась одышка?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

 

Задача № 7

Больной С., 75 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38.7 ⁰, ознобы, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. В отделении была диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония. После назначения антибиотиков отмечена незначительная положительная динамика: температура тела снизилась до 37.6⁰. На 6 день заболевания состояние вновь ухудшилось, температура тела увеличилась до 38,9. Озноб, одномоментное выделение большого количества мокроты (до стакана) зловонной мокроты. После отделения мокроты температура тела нормализовалась.

При осмотре: состояние средней тяжести. ЧД 22 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии в правой подключичной области выявлен участок тимпанического звука, там же при аускультации - дыхание амфорическое.

При рентгенографии (прямой снимок и правый боковой) выявляется просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации.

1. Какой легочный синдром имеется у больного?

2. Механизм возникновения тимпанического звука.

3. Условия для возникновения амфорического дыхания.

 

Задача № 8

Больная С., 46 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с выделением «стекловидной» мокроты. Обострение связывает с цветением тополя.

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). ЧД 33 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 124 в 1мин, ритмичный. АД 160 и 100 мм рт ст.

Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

В крови - увеличено количество эозинофилов.

1. Какой легочный синдром имеется у больной?

2. Расскажите о механизме экспираторной одышки?

3. Объясните образование хрипов у данной больной?

 

Задача № 9

Больной А., 25 лет, по профессии камнещик, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, связанные с глубоким дыханием и кашлем, повышение температуры.

Болен третий день. Заболел остро. Заболевание связывает с охлаждением.

При осмотре: температура 39,9. Герпес на губах. Число дыханий 28 в 1 минуту. Цианоз губ. Слева имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Тупой перкуторный звук слева ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дыхание усилено. В области притупления дыхание жесткое, выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1 тон на верхушке, акцент 2-го тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Артериальное давление 105 и 65 мм рт.столба.

Анализ крови: эритроциты 4500000, лейкоциты 20000, эозинофилы 0, п/я 8%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 13%, моноциты 7%. СОЭ 40 мм в час.

1. О каком легочном синдроме можно думать?

2. Какое дополнительное исследование необходимо сделать больному?

3. С чем связан болевой синдром у больного?

 

 

Ответы на клинические задачи к теме: Легочные синдромы

Задача № 1.

1. Хронический бронхит.

2. Исследование ФВД.

. 3. Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном воздухонаполнении легких (эмфиземе).

Задача № 2.

1. Долевой инфильтративный синдром.

2. Крепитация (crepitatio) – ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее при аускультации легких. Место образования крепитации – альвеолы.Условия образования крепитации – разлипание на вдохе стенок алвеол, смоченных экссудатом.

3 Ржавый.

 

Задача № 3.

1. Очаговый инфильтративный синдром.

2. Скопление жидкой мокроты в бронхах или гноя в полости. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла. При выслушивании влажные хрипы напоминают звук лопающихся пузырьков. Влажные хрипы хорошо воспроизводятся (имитируются) продуванием воздуха через соломинку, опущенную в воду. Калибр влажных хрипов определяется диаметром бронхов, в которых они образуются. При скоплении мокроты в мелких бронхах влажные мелкопузырчатые хрипы.

3. Локализация очагового инфильтрата в непосредственной близости с плеврой.

Задача № 4

1.Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

2. «Стекловидная мокрота» имея вязкий характер закупоривает дыхательные пути и тем самым нарушает проходимость бронхов.

.4. Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном воздухонаполнении легких (эмфиземе

Задача № 5

1.Поражение париетального и висцерального листка плевры (сухой плеврит).

2. Касание париетального и висцерального листков плевры между собой.

3. Шум трения плевры (напоминает «хруст снега»).

Задача 6.

1. Синдром жидкости в плевральной полости.
2. При появлении жидкости в плевральной полости сообщение между листками прекращается и боль,которая была при сухом плеврите - исчезает.
3. Плевральная диагностическая пункция.

 

Задача 7.

1.Синдром воздушной полости.

2. Тимпанический звук определяется при перкуссии любой полости, заполненной газом. Такие условия при перкуссии грудной клетки возникают при развитии пневмоторакса (воздуха в плевральной полости) или наличия большой гладкостенной, близкой к поверхности, полости в легком.

При оценке тимпанического перкуторного звука необходимо помнить, что слева, в области VII, VIII, IX межреберий (место проекции па грудную клетку газового пузыря желудка и селезеночного угла ободочной кишки) тимпанический звук может определяться в норме (так называемое пространство Траубе).

3. Бронхиальное дыхание нежного, дующего тембра оценивается как амфорическое. Его можно воспроизвести, дуя над узким горлышком бутылки.

 

 

Задача № 8

1. Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

2. Спазм бронхов и закупорка их стекловидной мокротой затрудняю выдох.

3. Сужение просвета бронхов, обусловленное бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой или сочетанием этих процессов. Скопление в просвете бронха густой, вязкой мокроты. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла.

 

Задача № 9.

1. Долевой инфильтративный синдром.

2. Рентгенография органов грудной полости в двух проекция (прямой и левый боковой).

3. Вовлечением плевры (плевропневмония).

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 1989. – 512 с.

2. Гиляровский С.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.,1960. – 412 с.

3. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М., Медицина,1972. – 412.

4. Ивашкин В.Т., В.К.Султанов. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум, 2-, е, изд. – СПб: Питер, 2003, - 539 с.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, - 763 с.

6. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. – СПб.: Питер Пресс, 1996. – 240 с.

7. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. – Медгиз, 1954. – 670 с.

8. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина.,1975. – 480 с.

9. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. Госмедиздат УССР, 1951, - 496 с.