Тема 6. Радиационная безопасность при медицинских рентгенологических исследованиях

 

Источники ионизирующего излучения нашли широкое применение в медицине с диагностической и лечебной целью. При этом уровень облучения населения приближается, а часто и превышает уровень облучения от естественного радиационного фона: среднегодовая индивидуальная эффективная доза за счет медицинского облучения – от 0,5 до 1,5 мЗв в год (по данным МКРЗ).

Диапазон лечебных и диагностических процедур, выполняемых с помощью этих источников излучения, в настоящее время широк и многообразен, однако все способы и методы их применения могут быть условно представлены следующими группами:

1. Рентгенодиагностические процедуры;

2. Дистанционная рентгено- и гамматерапия;

3. Внутриполостная, внутритканевая и аппликационная терапия с помощью закрытых источников;

4. Лучевая диагностика и терапия с помощью открытых источников.

Источники ионизирующего излучения, применяемые в медицине, делят на радионуклидные и нерадионуклидные. В состав радионуклидных источников обязательно входит радиоактивное вещество. Эти источники, в свою очередь делятся на закрытые и открытые.

Если радиоактивное вещество находится в оболочке, предотвращающей попадание его в окружающую среду или представляет собой монолит (например, металлический сплав), то источник называют закрытым. При этом оговариваются условия (сроки и порядок использования), при которых сохраняется его целостность.

К открытым источникам относят радиоактивные вещества, с которыми по условиям их применения необходимо проводить манипуляции: расфасовывать, растворять, разбавлять, вводить в организм пациента в форме инъекций и т.д. Открытый источник, кроме того, что является источником ионизирующего излучения, еще и обладает соответствующими данному химическому веществу (соединению) физико-химическими свойствами, может оказывать токсическое действие. Если же источник закрытый, то вокруг него возникает поле g-излучения или поток корпускулярных (например, b) частиц.

Когда радиоактивное вещество не контактирует с телом человека, а на организм воздействует g- и корпускулярные излучения, говорят о внешнем облучении. Все закрытые источники ионизирующего излучения являются источниками внешнего облучения. Открытые же источники могут стать причиной как внешнего, так и внутреннего облучения (при инкорпорировании радионуклида).

В состав нерадионуклидных источников ионизирующего излучения радиоактивное вещество не входит. При их применении ионизирующее излучение генерируется с помощью технических конструкций – рентгеновских трубок, бетатронов (установок для ускорения электронов до энергий в сотни миллионов электрон-вольт, в которой электроны ускоряются вихревым электрическим полем, создаваемым переменным магнитным потоком), других ускорителей заряженных частиц. Нерадионуклидные источники излучений могут вызвать только внешнее облучение (диаграмма №1).

Основной вклад в формирование среднегодовых дозовых нагрузок за счет медицинского облучения вносят рентгенодиагностические процедуры и, в частности, профилактические рентгено- и флюорографические обследования здоровых людей.

Рентгенодиагностические процедуры с гигиенических позиций по характеру дозовых нагрузок и технологии могут быть разделены на 2 группы: рентгенографию и рентгеноскопию.

R -графия – получение снимков с использованием специальной (рентгеновской) фотопленки;

R -скопия (просвечивание) – визуальное наблюдение с применением усиливающих экранов.

Кроме того, логично выделить простые рентгенодиагностические исследования, такие как просвечивание и снимки грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и другие, и сложные – трахеобронхография, ангиокардиография, травматологические исследования и т.д.

 

Радиационная безопасность при проведении медицинских рентгенологических исследований регламентируется Санитарными правилами и нормативами СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований»

Общие положения СанПиНа 2.6.1.1192-03

Система обеспечения радиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических исследований должна предусматривать практическую реализацию трех основополагающих принципов радиационной безопасности - нормирования, обоснования и оптимизации.

Принцип нормирования реализуется установлением гигиенических нормативов (допустимых пределов доз) облучения.

Для работников (персонала) средняя годовая эффективная доза равна 20 мЗв (0,02 зиверта) или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) - 1000 мЗв (1 зиверт); допустимо облучение в годовой эффективной дозе до 50 мЗв (0,05 зиверта)

Для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследований не должна превышать 1 мЗв (0,001 зиверта).

Принцип обоснования при проведении рентгенологических исследований реализуется с учетом следующих требований:

- приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов;

- проведение рентгенодиагностических исследований только по клиническим показаниям;

- выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований;

- риск отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении.

Принцип обоснования при проведении рентгенотерапии реализуется с учетом следующих требований:

- использование метода только в случаях, когда ожидаемая эффективность лечения с учетом сохранения функций жизненно важных органов превосходит эффективность альтернативных (нерадиационных) методов;

- риск отказа от рентгенотерапии должен заведомо превышать риск от облучения при ее проведении.

Принцип оптимизации или ограничения уровней облучения при проведении рентгенологических исследований осуществляется путем поддержания доз облучения на таких низких уровнях, какие возможно достичь при условии обеспечения необходимого объема и качества диагностической информации или терапевтического эффекта.

Обеспечение радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований включает:

- проведение комплекса мер технического, санитарно-гигиенического, медико-профилактического и организационного характера;

- осуществление мероприятий по соблюдению правил, норм и нормативов в области радиационной безопасности;

- информирование населения (пациентов) о дозовых нагрузках, возможных последствиях облучения, принимаемых мерах по обеспечению радиационной безопасности;

- обучение лиц, назначающих и выполняющих рентгенологические исследования, основам радиационной безопасности, методам и средствам обеспечения радиационной безопасности.

Безопасность работы в рентгеновском кабинете обеспечивается посредством:

- применения рентгеновской аппаратуры и оборудования, отвечающих требованиям технических и санитарно-гигиенических нормативов

- обоснованного набора помещений, их расположения и отделки;

- использования оптимальных физико-технических параметров работы рентгеновских аппаратов при рентгенологических исследованиях;

- применения стационарных, передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты персонала, пациентов и населения;

- обучения персонала безопасным методам и приемам проведения рентгенологических исследований;

- соблюдения правил эксплуатации коммуникаций и оборудования;

- контроля за дозами облучения персонала и пациентов;

- осуществления производственного контроля за выполнением норм и правил по обеспечению безопасности при рентгенологических исследованиях и рентгенотерапии.

Методы диагностики, профилактики и лечения, основанные на использовании рентгеновского излучения, должны быть утверждены Минздравом России.

В медицинской практике могут быть разрешены к применению рентгеновские аппараты при условии их регистрации Минздравом России

При обращении с рентгеновскими медицинскими аппаратами организации (лечебно-профилактические учреждения, стоматологические клиники, другие юридические лица) обеспечивают проведение индивидуального контроля и учет индивидуальных доз персонала и пациентов.

 

Требования к размещению, организации работы и оборудованию рентгеновского кабинета

Рентгеновское отделение (кабинет) не допускается размещать в жилых зданиях и детских учреждениях. Исключение составляют рентгеностоматологические кабинеты (аппараты). Допускается функционирование рентгеновских кабинетов в поликлиниках, встроенных в жилые здания, если смежные по вертикали и горизонтали помещения не являются жилыми. Допускается размещение рентгеновских кабинетов в пристройке к жилому дому, а также в цокольных этажах, при этом вход в рентгеновское отделение (кабинет) должен быть отдельным от входа в жилой дом.

Рентгеновские кабинеты целесообразно размещать централизованно, в составе рентгеновского отделения, на стыке стационара и поликлиники. Отдельно размещают рентгеновские кабинеты инфекционных, туберкулезных и акушерских отделений больниц и, при необходимости, флюорографические кабинеты приемных отделений и поликлинических отделений.

Рентгеновское отделение, обслуживающее только стационар или только поликлинику, должно размещаться в торцовых частях здания. Отделение не должно быть проходным. Входы в рентгеновское отделение для пациентов стационара и поликлинического отделения выполняются раздельными.

Состав и площади помещений рентгеновского кабинета представлены в таблице 3.

Таблица 3

ПЛОЩАДЬ ПРОЦЕДУРНОЙ С РАЗНЫМИ РЕНТГЕНОВСКИМИ АППАРАТАМИ

Рентгеновский аппарат	Площадь, кв.м (не менее)
Рентгенодиагностический комплекс (РДК) с полным набором штативов (ПСШ, стол снимков, стойка снимков, штатив снимков)
РДК с ПСШ, стойкой снимков, штативом снимков
РДК с ПСШ и универсальной стойкой-штативом, рентгенодиагностический аппарат с цифровой обработкой изображения
Аппарат для рентгенодиагностики методом рентгенографии (стол снимков, стойка для снимков, штатив снимков)
Аппарат для рентгенодиагностики с универсальной стойкой-штативом
Аппарат для близкодистанционной рентгенотерапии

 

Размещение рентгеновского аппарата производится таким образом, чтобы первичный пучок излучения был направлен в сторону капитальной стены, за которой размещается менее посещаемое помещение. Не следует направлять прямой пучок излучения в направлении смотрового окна (комнаты управления, защитной ширмы).

Пульт управления рентгеновских аппаратов, как правило, располагается в комнате управления

Для обеспечения возможности контроля за состоянием пациента предусматривается смотровое окно и переговорное устройство громкоговорящей связи

Требования к стационарным средствам радиационной защиты рентгеновского кабинета

Стационарные средства радиационной защиты процедурной рентгеновского кабинета (стены, пол, потолок, защитные двери, смотровые окна, ставни и др.) должны обеспечивать ослабление рентгеновского излучения до уровня, при котором не будет превышен основной предел дозы ПД для соответствующих категорий облучаемых лиц.

Требования к передвижным и индивидуальным средствам радиационной защиты

Средства радиационной защиты персонала и пациентов подразделяются на передвижные и индивидуальные.

К передвижным средствам радиационной защиты относятся: большая защитная ширма персонала (предназначена для защиты от излучения всего тела человека); малая защитная ширма персонала (для защиты нижней части тела человека); малая защитная ширма пациента (для защиты нижней части тела пациента); экран защитный поворотный (для защиты отдельных частей тела человека в положении стоя, сидя или лежа); защитная штора - (для защиты всего тела; может применяться взамен большой защитной ширмы).

К индивидуальным средствам радиационной защиты относятся: шапочка защитная; очки защитные;- воротник защитный - предназначен для защиты щитовидной железы и области шеи; накидка защитная, пелерина – (для защиты плечевого пояса и верхней части грудной клетки); фартук защитный; фартук защитный стоматологический - предназначен для защиты передней части тела, включая гонады, кости таза и щитовидную железу, при дентальных исследованиях или исследовании черепа; жилет защитный; передник для защиты гонад и костей таза; юбка защитная (тяжелая и легкая); перчатки защитные; защитные пластины (в виде наборов различной формы) - предназначены для защиты отдельных участков тела; средства защиты мужских и женских гонад.

Требования по обеспечению радиационной безопасности персонала

Радиационная безопасность персонала рентгеновского кабинета обеспечивается системой защитных мероприятий конструктивного характера при производстве рентгеновских аппаратов, планировочными решениями при их эксплуатации, использованием стационарных, передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты, выбором оптимальных условий проведения рентгенологических исследований, осуществлением радиационного контроля.

В рентгенологических исследованиях, сопровождающихся сложными манипуляциями, проведение которых не входит в должностные обязанности персонала рентгеновского кабинета, могут участвовать специалисты (стоматологи, хирурги, урологи, ассистенты хирурга, травматологи и другие), относящиеся к категории облучаемых лиц персонала группы Б.

 

Требования по обеспечению радиационной безопасности пациентов и населения

Направление пациента на медицинские рентгенологические процедуры осуществляет лечащий врач по обоснованным клиническим показаниям. Врачи, выполняющие медицинские рентгенологические исследования, должны знать ожидаемые уровни доз облучения пациентов, возможные реакции организма и риски отдаленных последствий.

По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения и о возможных последствиях. Право на принятие решения о применении рентгенологических процедур в целях диагностики предоставляется пациенту или его законному представителю.

Пациент имеет право отказаться от медицинских рентгенологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог. При необоснованных направлениях на рентгенологическое исследование (отсутствие диагноза и др.) врач-рентгенолог может отказать пациенту в проведении рентгенологического исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни (амбулаторной карте).

Врач-рентгенолог (или рентгенолаборант) регистрирует значение индивидуальной эффективной дозы пациента в листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований (лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного) и в журнале учета ежедневных рентгенологических исследований. При выписке больного из стационара или после рентгенологического исследования в специализированных лечебно-профилактических учреждениях значение дозовой нагрузки вносится в выписку. Впоследствии доза переносится в лист учета дозовых нагрузок медицинской карты амбулаторного больного

С целью предотвращения необоснованного повторного облучения пациентов на всех этапах медицинского обслуживания учитываются результаты ранее проведенных рентгенологических исследований и дозы, полученные при этом в течение года. При направлении больного на рентгенологическое исследование, консультацию или стационарное лечение, при переводе больного из одного стационара в другой результаты рентгенологических исследований (описание, снимки) передаются вместе с индивидуальной картой.

Произведенные в амбулаторно-поликлинических условиях рентгенологические исследования не должны дублироваться в условиях стационара. Повторные исследования проводятся только при изменении течения болезни или появлении нового заболевания, а также при необходимости получения расширенной информации о состоянии здоровья пациента.

Установленный норматив годового профилактического облучения при проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований и научных исследований практически здоровых лиц - 1 мЗв.

Проведение профилактических обследований методом рентгеноскопии не допускается.

Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются. При достижении накопленной дозы медицинского диагностического облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями.

При получении лицами из населения эффективной дозы облучения за год более 200 мЗв или накопленной дозы более 500 мЗв от одного из основных источников облучения или 1000 мЗв от всех источников облучения необходимо специальное медицинское обследование, организуемое органами управления здравоохранением.

Не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям дети до 14 лет и беременные, а также больные при поступлении на стационарное лечение и обращающиеся за амбулаторной или поликлинической помощью, если они уже прошли профилактическое исследование в течение предшествующего года. Возраст детей, подлежащих профилактическим рентгенологическим исследованиям может быть снижен до 12 лет лишь в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки.