Роль вегетативной нервной системы в регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма

В регуляции тонуса бронхов и развитии бронхоспазма большую роль играют следующие отделы вегетативной нервной системы:

• холинергическая (парасимпатическая) нервная система;

• адренергическая (симпатическая) нервная система;

• неадренергическая нехолинергическая нервная система (НАНХ).

 

Роль холинергической (парасимпатической) нервной системы

Блуждающий нерв играет большую роль в развитии бронхоспазма. На окончаниях блуждающего нерва выделяется нейромедиатор ацетилхолин, который взаимодействует с соответствующими холинергическими (мускариновыми) рецепторами, и происходит сокращение гладкой мускулатуры, развивается бронхоспазм. Обусловленная блуждающим нервом бронхоконстрикция имеет наибольшее значение для крупных бронхов.

Роль адренергической (симпатической) нервной системы

Известно, что у человека симпатические нервные волокна не определяются в гладкой мускулатуре бронхов, их волокна выявляются в сосудах и железах бронхов. Нейромедиатором адренергических (симпатических) нервов является норадреналин, образующийся в адренергических синапсах. Адренергические нервы непосредственно не контролируют гладкую мускулатуру бронхов. Принято считать, что существенную роль в регуляции бронхиального тонуса играют циркулирующие в крови катехоламины — адреномиметики (норадреналин и образующийся в надпочечниках адреналин).

Они проявляют свое влияние на бронхи через α - и β-адренорецепторы.

Активация α-адренорецепторов вызывает следующие эффекты:

· сокращение гладкой мускулатуры бронхов;

· уменьшение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов;

· сокращение кровеносных сосудов.

Активация β2-адренорецепторов приводит к:

· расслаблению гладкой мускулатуры бронхов;

· увеличению мукоцилиарного клиренса;

· расширению кровеносных сосудов.

Роль неадренергической нехолинергической нервной системы

В бронхах наряду с холинергической (парасимпатической) и адренергической (симпатической) нервной системой существует неадренергическая нехолинергическая нервная система (НАНХ), которая является частью вегетативной нервной системы. Волокна НАНХ-нервов проходят в составе блуждающего нерва и высвобождают ряд нейромедиаторов, влияющих через активацию соответствующих рецепторов на тонус бронхиальной мускулатуры.

Важнейшим бронходилатирующим медиатором НАНХ-системы является вазоактивный интестинальный полипептид (VIP). Бронходилатирующий эффект VIP осуществляюется посредством повышения уровня цАМФ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В развитии приступа БА различают три периода — предвестников, разгара (удушья) и обратного развития.

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).

Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.

Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус, который может закончиться комой и даже смертью больного.

Период обратного развития приступа имеет разную продолжительность. У одних больных приступ заканчивается быстро без осложнений, у других — может продолжаться несколько часов и даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует помнить о так называемом кашлевом варианте заболевания. При этой форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при аускультации легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные физикальные признаки. Единственным характерным признаком заболевания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для диагностики кашлевого варианта БА следует проводить мониторинг пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект вечернего (профилактического) приема бронходилататоров.

Большое значение имеет определение степени тяжести приступа бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи больному и определении его трудоспособности.

Тяжесть приступов бронхиальной астмы

Параметры	Нетяжелый	Среднетяжелый	Тяжелый	Угроза остановки дыхания
Физическая активность	Сохранена	Затруднена, больной сидит	Резко ограничена, больные принимают положение ортопноэ	Отсутствует
Речь	Мало затруднена	Затруднена, больной произносит короткие фразы	Затруднена, больной может произносить лишь отдельные слова	_
Выраженность тревоги	Больные могут быть возбуждены	Больные возбуждены	Больные возбуждены	Вялость или нарушение сознания
Частота дыхания	Повышена	Повышена	Более 30 в мин	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной вены	Как правило, нет	Имеется	Имеется всегда	Парадоксальные торако-абдоминальные движения
Свистящие хрипы	Бывают в конце выдоха	Громкие	Громкие	Отсутствие свистящих хрипов
Пульс	< 100	100-120	> 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует	10-25 мм рт. ст.	> 25 мм рт ст	Отсутствует, утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ (пиковая скорость выдоха) после приема бронходилататоров (в % от нормы)	До 70-80 %	50-70 %	Менее 50 %	-
РаО2	Норма	> 60 мм рт ст	< 60 мм рт ст, цианоз	-
РаСО2	< 45 мм рт.ст.	< 45 мм рт ст	> 45 мм рт ст	-
SaO2	> 95 %	91-95 %	< 90 %	-

 

 

Инструментальные исследования

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является обязательным и позволяет объективизировать степень бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность (суточные и недельные колебания), а также эффективность проводимого лечения.

Спирография

Это графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости: снижение ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) и ОФВ (объем форсированного выдоха за первую секунду).

Пневмотахография

Пикфлуометрия

Метод измерения максимальной объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха.