Общая хирургическая техника.

Общая хирургическая техника.

1. При выполнении хирургического вмешательства следует руководствоваться общими правилами пользования хирургическими инструментами. Назовите их.

Ответ: 1.используются только исправные инструменты

2. каждый инструмент имеет свое назначение;

3. хирург должен чувствовать рукой не рукоятку, а рабочую часть инструмента;

4. манипуляции инструментами в ране выплняют плавными, ритмичными движениями, без каких-либо усилий;

5. бережное, щадящее отношение к органам (т. е. с минимальной травмой стенок и дна раны. Рана - открытое рецепторное поле).

 

 

2. Хирург скальпелем рассекает кожу с подкожной основой. Почему он использует только скальпель, и только брюшистый? Почему кожу с подкожной основой рассекают одним движением по направлению линий натяжения кожи (Лангера).Ответ: Для обеспечения линейного разреза кожи с подкожной основой, обеспечивающего лучшее заживление и косметический результат.

 

3. После рассечения кожи с подкожной основой хирург и ассистент приступили к гемостазу. Объясните, как по отношению к кровоточащему сосуду накладывают кровоостанавливающий зажим? Какова последовательность перевязки кровоточащего сосуда. Ответ: Перпендикулярно к кровоточащему сосуду (параллельно стенке раны). Под «носик» зажима подводят лигатуру, завязывают первый узел; зажим плавно снимают, окончательно затягивают первый узел, затем завязывают второй узел.

 

4. Хирург и ассистент приступили к рассечению собственной фасции (апоневроза). Какова последовательность рассечения этого слоя? Ответ: Хирург и ассистент хирургическими пинцетами захватывают собственную фасцию соответственно середине раны. Образуют складку этого слоя, которую хирург рассекает брюшком скальпеля. В отверстие вводят желобоватый зонд, направляя его конец по собственной фасции в одну сторону раны. Зонд фиксируют пальцами по принципу рычага. В желобок зонда укладывают скальпель (брюшком кпереди) и рассекают собственную фасцию. Зонд вводят в другую сторону раны, которую рассекают так же, как предыдущую.

5. Для наложения хирургических швов применяют режущие (трехгранные) и колющие (круглые) иглы. Объясните различие в формировании лигатурного канала этими хирургическими иглами. Укажите назначение двугранной посадочной площадки у режущей иглы. Ответ:Лигатурный канал при использовании трехгранной (режущей) иглы образуется разрезанием слоя (перед наложением кожного шва кожу обрабатывают спиртовой йодной настойкой). Режущая часть этой иглы шире ушка. При применении круглой (колющей) иглы лигатурный канал формируется прокалыванием слоя. Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и режущей части. Наличие двугранной посадочной площадки исключает вращение иглы в клюве иглодержателя по оси.

 

6. При наложении кожных узловых швов следует соблюдать правила, обеспечивающие лучшее заживление и косметический результат. Назовите эти правила. Ответ: 1) обеспечение сопоставимости краев кожной раны по длине наложением адаптационных швов;

2) прошивают каждый край раны отдельно (обеспечение вкола и выкола у краев на одной глубине). Швы накладывают перпендикулярно ране;

3) вкол и выкол у краев раны производят на одинаковом расстоянии от края;

4) край кожной раны захватывают хирургическим пинцетом только один раз, вкол режущей иглы производят под пинцетом;

5) иглу проводят встречным движением иглодержателя и пинцета (иглу вкалывают, а пинцетом кожу насаживают на иглу);

6) затягивают узел до соприкосновения краев раны, узел располагают с одной стороны раны;

7) следует исключить подворачивание края раны внутрь.

 

7. На 7-е сутки после операции хирург снимает узловые кожные швы. Какова последовательность действий хирурга? Какие осложнения могут возникнуть при несоблюдении техники снятия кожного шва? Ответ: Перед снятием шва кожу обрабатывают спиртовой йодной настойкой. Параллельно шву хирург укладывает бранши остроконечных ножниц по ребру (для фиксации шва). Узел захватывают анатомическим пинцетом (пинцетом держат узел все время, пока не снимут шов) и подтягивают его кпереди до появления «светлой» (находившейся в канале, не инфицированной) части лигатуры. Остроконечную браншу ножниц подводят под лигатуру, лигатуру рассекают на уровне ее «светлой» части. Ножницы по ребру устанавливают у шва. Лигатуру извлекают пинцетом движением кпереди Кожу обрабатывают спиртовой йодной настойкой и накладывают асептическую повязку. Осложнения при снятии JTT расхождение краев раны; 2) инфицирование раневого канала.

Операции на кровеносных сосудах и нервах. Шов сухожилия.

 

1. 6-4-в. значительное разрушение стенки артерии. Какие способы перевязки этого сосуда могут быть использованы для окончательной остановки кровотечения? Ответ 1)перевязка артерии в ране; 2) перевязка на протяжении, т. е. выше места ранения.

 

2. Хирург накладывает циркулярный сосудистый шов по способу Карреля. Объясните, с какой целью предварительно иссекают наружную оболочку (адвентицию), освобождая от нее 2-3 мм концов артерии? Ответ Чтобы при прошивании стенки артерии исключить вворачивание наружной оболочки в просвет

 

3. При наложении циркулярного сосудистого шва по способу Карреля хирург соединяет концы артерии тремя «П» - образными швами-держалками. С какой целью используются швы-держалки? Ответ 1) сближение концов артерии и фиксация их в этом положении;

2) перевод раны артерии в горизонтальную плоскость;

3) выворачивание стенки концов артерии для сопоставления их внутренними оболочками («интима к интиме», для обеспечения атромбогенности сосудистого шва);

4) возможность вращения артерии по оси, для наложения шва по трем граням.

 

4. Больной А., 35 лет, поступил в отделение хирургии периферических нервов с нарушением функции лучевого нерва вследствие ущемления в рубце. 4,5 месяца назад он находился на лечении по поводу огнестрельной раны средней трети плеча. Укажите, в каком направлении при внешнем невролизе хирург будет выделять нерв из рубца, каким методом определяют проводимость нерва? Ответ Нерв обнажают выше и ниже рубца, берут на резиновые полоски-держалки и начинают выделять его от здоровых отделов в зону рубца. Проводимость по нерву проверяют электрофизиологическим методом.

 

5. При наложении узлового шва нерва хирург встретился с осложнением - прорезыванием шва. Какой шов является более прочным при сближении концов нерва? Какие недостатки имеет этот шов? Ответ «П» - образные эпиневральные швы по Нажотту. При наложении этих швов существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон.

 

Операции на голове.

 

1. Нейрохирург при хирургической обработке черепно-мозговой раны лобно-височной области после иссечения мягких тканей и надкостницы приступил к обработке костной раны. Какова последовательность выполнения этого этапа операции? Какими способами обеспечивают гемостаз костной раны?

Ответ Вначале удаляют отломки наружной костной пластинки. Для удаления отломков внутренней пластинки (зона повреждения в 2-4 раза больше наружной) расширяют дефект наружной пластинки кусачками Люэра. Гемостаз обеспечивают раздавливанием кости (при выравнивании краев раны кусачками), 3% раствором перикиси водорода, втиранием в костную рану гемостатической пасты.

 

2. При ревизии черепно-мозговой раны нейрохирург констатировал повреждение твердой мозговой оболочки. Какие методы остановки кровотечения можно использовать в этой ситуации? Ответ1) сосудистый шов (при линейных разрывах или верхней стенки синуса); существует опасность прорезывания швов;

2) пластическое закрытие синуса свободным лоскутом (апоневроз, подапоневротическая клетчатка, мышца), который приклеивают цианокрилатным клеем или подшивают швами;

3) сдавление обеих сторон синуса эпидуральными тампонами. При этом возможны: сдавление мозга, нарушение оттока по синусу, опасность распространения тромбоза в затылочном направлении, развитие воспаления, повторное кровотечение при удалении тампонов;

4)перевязка обеих сторон синуса;

5) пластика синуса наружным листком твердой мозговой оболочки (по Н.Н. Бурденко). В условиях острой черепно-мозговой травмы этот метод почти не применяется.

3. При хирургической обработке черепно-мозговой раны с мелкооскольчатым переломом черепа над верхним сагиттальным синусом возникла необходимость перевязки синуса. В каких случаях показан этот метод гемостаза при повреждении синуса? Как и чем подводят прочную лигатуру? К каким последствиям может повлечь использование этого метода гемостаза?Ответ Зияющий дефект двух или трех стенок синуса. Синус перевязывают по обе стороны раны. Лигатуру проводят вокруг синуса большой круглой иглой. Перевязка передней трети верхнего сагиттального синуса (а также поперечного и сигмовидного), как правило, не сопровождается нарушением венозного оттока. После перевязки верхнего сагиттального синуса в средней трети в 50%, а в задней трети - в 75% случаев происходит быстрое нарастание травматического отека мозга с нарушением мозгового кровообращения и наступает летальный исход.

 

4. Нейрохирург производит хирургическую обработку черепно-мозговой раны. Что является показанием к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки? Чем может осложниться необоснованное вскрытие этой оболочки при черепно-мозговой травме?Ответ Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается при синдроме компрессии мозга (внутричерепные гематомы, обширные контузионные очаги). Необоснованное вскрытие твердой мозговой оболочки обусловливает перевод непроникающей черепно-мозговой раны в проникающую; при этом увеличивается опасность распространения инфекции в подоболочечное пространство (менингоэнцефалит).

 

 

5.Нейрохирург готовится к трепанации черепа в височно-теменной области по поводу эпидуральной гематомы. Перед ограничением операционного поля стерильным бельем он с помощью палочки с ватой, смоченной 1% раствором бриллиантовой зелени наносит схему Кронлейна. Объясните назначение этой схемы. 5. Для обоснования рационального оперативного доступа (над местом локализации патологического очага в области со сферической конфигурацией, где одним из слоев раны является кость - неподатливый слой). Поскольку эта схема позволяет определить проекцию ствола и ветвей средней менингеальной артерии, основных борозд, желудочков и артерий головного мозга для оперативного доступа с наименьшей травмой.

 

 

6. Больному О., 51 года, по поводу нарастания внутричерепного давления при неоперабельной опухоли головного мозга выполняют декомпрессивную трепанацию черепа в правой височной области (по Кушингу). Сделан дугообразный (подковообразный) разрез мягких тканей. В какую сторону области должно быть обращено основание кожно-апоневротического лоскута? Почему? Какие методы гемостаза используют при этом? К периферии области (к скуловой дуге), чтобы в состав "ножки" входил сосудисто-нервный пучок (поверхностные височная артерия и вена, ушновисочный нерв). Пальцевое прижатие краев раны мягких тканей к кости, электрокоагуляция, лигирование (либо обкалывание).

 

 

7.Перед вскрытием напряженной твердой мозговой оболочки при декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу больному производят люмбальную пункцию. Почему спинномозговую жидкость извлекают медленно и небольшими порциями (10-30 мл)? 7. Для профилактики вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.

 

8.При костно-пластической трепанации черепа фрезевые отверстия целесообразно соединять проволочной пилой Оливекрона. Почему? 8. Распил кости делают под углом в 45° с целью создания опоры для надкостнично-костного лоскута при возвращении его на прежнее место.

 

Операции на шее.

 

1. В хирургическое отделение поступил больной В., 15 лет. Диагноз: «Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства». Укажите, чем ограничено это пространство. Где может возникнуть гнойный затек? Какое образование может быть повреждено при вскрытии этой флегмоны разрезом на 1 см кверху от яремной вырезки грудины? Межапоневротическое надгрудинное пространство снизу ограничено яремной вырезкой грудины, спереди - второй фасцией шеи, прикрепляющейся к передней поверхности грудины и грудино-ключичного сочленения, сзади - третьей фасцией, прикрепляющейся к задней поверхности грудины. Гной из этого пространства может распространиться в слепой мешок, лежащий кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в футляр этой мышцы. Гнойную полость вскрывают дугообразным разрезом на 1 см выше яремной вырезки грудины или вертикальным разрезом по срединной линии (в этом случае может быть повреждена яремная венозная дуга).

 

 

2. У Лизы М., 7 лет, флегмона правой подчелюстной области. При обследовании: в нижнем отделе щечной области имеется нагноившаяся кожная рана - следствие укуса насекомого и расчеса. Температура тела - 38,3°, сильные боли и припухлость в подчелюстной области. Объясните связь между этими воспалительными процессами? В каком слое поднижнечелюстного треугольника развилась флегмона? Почему при вскрытии этой флегмоны следует отступить 1,5-2 см книзу от нижнего края нижней челюсти? Лимфа от кожи нижней части лица отводится в поверхностные поднижнечелюстные лимфоузлы. У Лизы М. имело место осложнение инфицированной кожной раны лимфангитом, лимфаденитом, гнойным расплавлением лимфоузла с переходом гнойного процесса в подкожную клетчатку поднижнечелюстного треугольника. При вскрытии подчелюстной флегмоны отступают на 1,5-2 см книзу от нижнего края нижней челюсти во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва.

 

 

3. В ЛОР-отделение поступила больная с инородным телом пищевода. Удалить инородное тело при эзофагоскопии не удалось. Где чаще всего задерживаются инородные тела шейного отдела пищевода? Какому шейному позвонку оно соответствует? С какой стороны осуществляют доступ к пищеводу, почему? Инородные тела шейного отдела пищевода чаще локализуется на уровне его первого анатомического сужения (Cvr) в 15-20 см от верхних резцов. Оперативный доступ к шейному отделу органа осуществляют разрезом (8-10 см) по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной вырезки грудины (трахея смещает пищевод в левую сторону). Пищевод находят между трахеей и позвоночником (основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи крючком Фарабефа смещают в латеральную сторону).

 

 

4. После резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба у больной появилась осиплость голоса. Вследствие какой технической ошибки возникло это осложнение? Какая методика операции позволяет избежать этого осложнения, а также повреждения других органов? 4. При мобилизации задней поверхности щитовидной железы у нижнего полюса был рассечен или раздавлен кровоостанавливающим зажимом возвратный гортанный нерв (нерв образует перекрест с нижней щитовидной артерией). Это осложнение исключается при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О. В. Николаеву - железа вылущивается из собственной капсулы при сохранении задних отделов нижнего полюса. Сохраняя капсулу и нижний полюс органа, удается избежать повреждения паращитовидных желез, пищевода, общей сонной артерии и возвратного гортанного нерва

 

5. У ребенка, больного дифтерией, возникли резкие затруднения внешнего дыхания, появился акроцианоз, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Какая срочная операция показана ребенку? Назовите осложнения, которые встречаются при этой операции. Перечислите специальные инструменты, необходимые для её выполнения. Острая дыхательная недостаточность возникла вследствие острого отека слизистой оболочки гортани (наиболее выражен в межсвязочном отделе) токсического (инфекционного) происхождения. Ребенку показана нижняя трахеостомия, для выполнения которой необходимы следующие специальные инструменты: два крючка Фарабефа, небольшой тупой крючок для смещения перешейка щитовидной железы, два однозубых крючка, расширитель трахеи (Труссо, Лаборда), трахеостомическая канюля (Люэра, Бьерка). При проведении трахеостомии могут возникнуть осложнения: кровотечение и воздушная эмболия, «недовскрытие» (введение канюли в подслизистый слой) и «перевскрытие» трахеи (ранение пищевода), ранение общей сонной артерии и плечеголовного ствола, повреждение перешейка щитовидной железы, подкожная эмфизема, выпадение канюли из трахеи.

 

 

6. При выполнении нижней трахеостомии в момент рассечения трахеи возникло артериальное кровотечение. Какие артерии могут быть повреждены при трахеостомии? Укажите меры профилактики этих осложнений. При нижней трахеостомии могут быть повреждены низшая щитовидная артерия, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и даже дуга аорты (у детей и женщин). С целью предупреждения ранения этих артерий следует: обеспечить правильное положение больного на операционном столе (валик высотой 12-15 см под' лопатки, голова запрокинута, внешние ориентиры соответствуют прямой, находящейся по срединной линии); тщательно отделить от претрахеальной клетчатки переднюю стенку трахеи (при доступе к трахее внутренним ориентиром является «белая линия» шеи); зафиксировать трахею и убедиться в отсутствии крупных кровеносных сосудов в ране.

 

7. Какую блокаду следует произвести больному с проникающей раной груди, осложнившейся плевропульмональным шоком? Опишите технику этого вида блокады.

7. Больному показана шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Для обеспечения эффекта блокады используют 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Больного укладывают на спину, валик высотой 12-15 см подкладывают под лопатки, голову поворачивают в противоположную сторону, руку на стороне блокады отводят книзу. Определяют точку пересечения заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Указательный палец левой руки помещают над этой точкой и нарастающим давлением пальца ощущают переднюю поверхность позвоночника (при этом основной сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи смещается медиально). Образуют «лимонную корочку», вводят раствор новокаина, медленно продвигают иглу к позвоночнику. Новокаиновый инфильтрат смещает сосуды. После ощущения иглой позвоночника, иглу извлекают назад на 1-2 мм. Убедившись в отсутствии крови, не меняя положение иглы, вводят раствор новокаина. Необходимо обеспечить «депо» анестетика на уровне C III (подъязычной кости), поскольку блуждающий нерв и симпатический ствол до этого уровня находятся в заднем отделе окологлоточного пространства.

Операции на груди.

 

1. У Тани М, 4 лет, незаращение артериального (Боталлова) протока. Какие виды оперативных вмешательств могут быть использованы при этом пороке развития? 1) по А. Н. Бакулеву проток рассекают между двумя зажимами, концы ушивают непрерывным сосудистым швом; 2) эндовазальная эмболизация артериального протока.

 

 

2. У К., 20 лет, имеется ножевое ранение в «опасной» области груди (IV межреберье) по левой окологрудинной линии. Заподозрено ранение перикарда и сердца. Какой оперативный доступ показан больному? В каком направлении рассекают перикард? Левосторонняя переднебоковая торакотомия. В продольном направлении, во избежание повреждения левого диафрагмального нерва.

 

 

3. Какими характеристиками стенки сердца определяется выбор метода ушивания раны? Какие швы чаще используют при ушивании ран стенки предсердий и желудочков? Толщиной и состоянием предсердий и желудочков. Стенку предсердий чаще ушивают обвивным швом, желудочков - двухрядным обвивным или "П» - образным швом синтетической нитью в атравматической игле.

 

 

4. У больного Д., 14 лет, выпотной гидроперикард с нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Какую операцию необходимо произвести? 4. Пункцию перикарда (по способу Марфана или Ларрея).

 

5. У больного М., 57лет, диагностирован бронхогенный рак правого легкого. Какая операция показана ему? Какой оперативный доступ следует использовать? Пневмонэктомия. Правостороннюю передне-боковую торакотомию.

 

 

6. У больного Н., 65 лет, бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в нижней доле правого легкого. Какая операция показана ему? Какой доступ предпочтителен при этом? Нижнедолевая лобэктомия. Правосторонняя задне-боковая торакотомия.

 

 

7. У больного открытый пневмоторакс. Что следует срочно предпринять в виде неотложной помощи? Какая операция должна быть выполнена в стационаре?

Общая хирургическая техника.

1. При выполнении хирургического вмешательства следует руководствоваться общими правилами пользования хирургическими инструментами. Назовите их.

Ответ: 1.используются только исправные инструменты

2. каждый инструмент имеет свое назначение;

3. хирург должен чувствовать рукой не рукоятку, а рабочую часть инструмента;

4. манипуляции инструментами в ране выплняют плавными, ритмичными движениями, без каких-либо усилий;

5. бережное, щадящее отношение к органам (т. е. с минимальной травмой стенок и дна раны. Рана - открытое рецепторное поле).

 

 

2. Хирург скальпелем рассекает кожу с подкожной основой. Почему он использует только скальпель, и только брюшистый? Почему кожу с подкожной основой рассекают одним движением по направлению линий натяжения кожи (Лангера).Ответ: Для обеспечения линейного разреза кожи с подкожной основой, обеспечивающего лучшее заживление и косметический результат.

 

3. После рассечения кожи с подкожной основой хирург и ассистент приступили к гемостазу. Объясните, как по отношению к кровоточащему сосуду накладывают кровоостанавливающий зажим? Какова последовательность перевязки кровоточащего сосуда. Ответ: Перпендикулярно к кровоточащему сосуду (параллельно стенке раны). Под «носик» зажима подводят лигатуру, завязывают первый узел; зажим плавно снимают, окончательно затягивают первый узел, затем завязывают второй узел.

 

4. Хирург и ассистент приступили к рассечению собственной фасции (апоневроза). Какова последовательность рассечения этого слоя? Ответ: Хирург и ассистент хирургическими пинцетами захватывают собственную фасцию соответственно середине раны. Образуют складку этого слоя, которую хирург рассекает брюшком скальпеля. В отверстие вводят желобоватый зонд, направляя его конец по собственной фасции в одну сторону раны. Зонд фиксируют пальцами по принципу рычага. В желобок зонда укладывают скальпель (брюшком кпереди) и рассекают собственную фасцию. Зонд вводят в другую сторону раны, которую рассекают так же, как предыдущую.

5. Для наложения хирургических швов применяют режущие (трехгранные) и колющие (круглые) иглы. Объясните различие в формировании лигатурного канала этими хирургическими иглами. Укажите назначение двугранной посадочной площадки у режущей иглы. Ответ:Лигатурный канал при использовании трехгранной (режущей) иглы образуется разрезанием слоя (перед наложением кожного шва кожу обрабатывают спиртовой йодной настойкой). Режущая часть этой иглы шире ушка. При применении круглой (колющей) иглы лигатурный канал формируется прокалыванием слоя. Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и режущей части. Наличие двугранной посадочной площадки исключает вращение иглы в клюве иглодержателя по оси.

 

6. При наложении кожных узловых швов следует соблюдать правила, обеспечивающие лучшее заживление и косметический результат. Назовите эти правила. Ответ: 1) обеспечение сопоставимости краев кожной раны по длине наложением адаптационных швов;

2) прошивают каждый край раны отдельно (обеспечение вкола и выкола у краев на одной глубине). Швы накладывают перпендикулярно ране;

3) вкол и выкол у краев раны производят на одинаковом расстоянии от края;

4) край кожной раны захватывают хирургическим пинцетом только один раз, вкол режущей иглы производят под пинцетом;

5) иглу проводят встречным движением иглодержателя и пинцета (иглу вкалывают, а пинцетом кожу насаживают на иглу);

6) затягивают узел до соприкосновения краев раны, узел располагают с одной стороны раны;

7) следует исключить подворачивание края раны внутрь.

 

7. На 7-е сутки после операции хирург снимает узловые кожные швы. Какова последовательность действий хирурга? Какие осложнения могут возникнуть при несоблюдении техники снятия кожного шва? Ответ: Перед снятием шва кожу обрабатывают спиртовой йодной настойкой. Параллельно шву хирург укладывает бранши остроконечных ножниц по ребру (для фиксации шва). Узел захватывают анатомическим пинцетом (пинцетом держат узел все время, пока не снимут шов) и подтягивают его кпереди до появления «светлой» (находившейся в канале, не инфицированной) части лигатуры. Остроконечную браншу ножниц подводят под лигатуру, лигатуру рассекают на уровне ее «светлой» части. Ножницы по ребру устанавливают у шва. Лигатуру извлекают пинцетом движением кпереди Кожу обрабатывают спиртовой йодной настойкой и накладывают асептическую повязку. Осложнения при снятии JTT расхождение краев раны; 2) инфицирование раневого канала.