Основные принципы первичной хирургической обработки ран лица

- Богатое кровоснабжение и иннервация тканей челюстно-лицевой области, высокие иммунобиологические свойства тканей лица, широкий выбор антибактериальных препаратов позволяет удлинить сроки первичной хирургической обработки до 48-72 часов.

- Хирургическая обработка ран должна проводиться с учетом функциональных и косметических требований, предусмотренных при пластических операциях. В частности на лице используются элементы первичной пластики, послойное расслоение и ушивание тканей, восстановление непрерывности мимических мышц.

- При хирургической обработке ран лица максимально щадят ткани и минимально иссекают их (только полностью размозженные и заведомо нежизнеспособные), чтобы избежать формирования грубых рубцов и рубцовых деформаций.

- С косметической целью имеет большое значение правильное ушивание краев раны, которые должны плотно, без натяжения прилегать друг к другу. Швы на кожу лица накладываются тонкими нитками, тонкими и острыми иглами. При ушивании ран в области естественных отверстий следует быть внимательным и тщательно соединять их с учетом анатомических особенностей.

- Инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

- Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

- На раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны. При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

 

При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

Если повреждение мягких тканей лица сочетается с травмой костей, то вначале проводят обработку костной раны. Удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

ОЖОГИ ЛИЦА

Большинство ожогов лица и шеи встречаются у детей до 7 лет. Ожоги чаще вызываются термическими факторами (93,4%): пламенем, паром, опрокидыванием кипящих жидкостей, при дотрагивании до горячих предметов. Температура может быть и не очень высокой, но следует учитывать нежность кожи ребенка. В возрасте 10-15 лет ожоги лица и рук возникают у мальчиков при игре со взрывчатыми предметами или веществами. Другие виды ожогов (химические, электрические, лучевые) у детей встречаются реже. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами.

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает, а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением через стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот – это 18% площади кожи; верхние конечности – 9%; голова и шея – 9%; нижние конечности – по 18% и т.д.

При значительных по площади и глубине ожогах кожи у больных развивается ожоговая болезнь с периодами: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и реконвалесценции. Больные с признаками ожоговой болезни должны лечиться в ожоговых центрах. У детей явления шока развиваются при поражении 3-5% тела.

В связи с неровным рельефом лица, на разных участках его возникают разные по глубине поражения кожи (от I до III степени). Наиболее глубоко поражаются выступающие участки лица: нос, губы, надбровные дуги, область скуловых костей, ушные раковины, подбородок. Наиболее, глубокие ожоги на лице возникают в области ушных раковин и крыльев носа, так как при этом часто происходит гибель подлежащего хряща.

 

ЛЕЧЕНИЕ людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. Ожоговая поверхность рассматривается как инфицированная рана, поэтому все лечебные манипуляции осуществляются с целью предупреждения вторичного загрязнения раны микрофлорой.

После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.

При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом). Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.

При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.

При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника и др. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.

ТРАВМЫ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

– это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Различают острую травму, возникшую вследствие одномоментно действующей причины, и хроническую, развившуюся в результате влияния на зуб повышенной нагрузки в течение продолжительного времени.

Причина: падение на твердые предметы и удар в область лица, особенно в зимний период времени года. В период временного прикуса травмы зубов чаще встречаются в 2-3 года, в сменном и постоянном прикусе – в 8-9 лет. Мальчики получают травму в 2 раза чаще, чем девочки.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.