Методическая разработка для преподавателей № 10

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 10

 

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

ТЕМА: ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ЗУБОВ У ДЕТЕЙ.

 

 

Время 3 часа 30 минут

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1. Изучить особенности этиологии, классификации, клиники и лечения травматических повреждений мягких тканей у детей.

2. Изучить особенности этиологии, классификации, клиники и лечения травматических повреждений зубов у детей.

3. Изучить основные принципы деонтологии при работе с детьми.

 

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, фантом, хирургические инструменты. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии, хирургическом кабинете детской стоматологической поликлиники.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

1. Анатомия ЧЛО.

2. Принципы проведения ПХО ран лица.

3. Классификация травм зубов.

 

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

1. Классификация травм ЧЛО у детей.

2. Особенности детского травматизма.

3. Ушибы, ссадины у детей.

4. Раны у детей.

5. Особенности ПХО ран у детей.

6. Ожоги лица у детей.

7. Травмы зубов у детей.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

1. Введение – 10 мин.

2. Тестовый контроль исходного уровня знаний – 20 минут.

3. Устное собеседование по вопросам занятия - 40 минут.

4. Подбор инструментов для проведения ПХО раны – 20 минут.

5. Работа с больными –120 минут.

6. Разбор ситуационных задач по теме занятия – 20 минут.

7. Рецензия историй болезни - 30 минут.

8. Итоговый контроль, домашнее задание – 10 минут.

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

После проверки присутствующих преподаватель знакомит студентов с задачами и темой практического занятия. Значимость темы определена распространенностью травматических повреждений мягких тканей и зубов у детей. Контроль исходного уровня знаний проводится в виде тестовых и ситуационных задач. В учебном классе студенты проводят подбор инструментов для проведения ПХО ран ЧЛО. В перевязочной и хирургическом кабинете студенты, по 3-4 человека в каждой подгруппе, знакомятся с методами обследования, клиникой, тактикой лечения детей с травмами мягких тканей и зубов. Студенты под контролем преподавателя обследуют пациентов детского возраста. Преподаватель проводит коррекцию практических навыков. Итоговый уровень знаний по данной теме определяется с помощью опроса, во время которого преподаватель оценивает знания студентов, корректирует их. В заключение преподаватель дает характеристику работы группы. Отмечается степень подготовленности студентов. Дается задание к следующему занятию.

7. ХОД ЗАНЯТИЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная).

2. По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют:

- механические (огнестрельные и неогнестрельные),

- термические (ожоги, отморожения);

- химические;

- лучевые;

- комбинированные.

3. Механические повреждения в соответствии с «Классификацией повреждений челюстно-лицевой области» подразделяются в зависимости:

а) локализации (травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней челюсти; верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более);

б) характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, верхнечелюстной пазухи или полость носа);

в) механизма повреждения (огнестрельные и неогнестрельные, открытые и закрытые).

Выделяют также: комбинированные поражения, ожоги и отморожения.

 

Выделяют следующие виды детского травматизма:

· родовой.

· бытовой,

· уличный, транспортный или нетранспортный,

· спортивный,

· учено-производствненный или учебно-сельскохозяйственный

 

ОСОБЕННОСТИ ЧЛО ДЕТЕЙ,

ВЛИЯЮЩИЕ НА ХАРАКТЕР И ИСХОДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

· Непрерывный, но скачкообразный рост детского скелета и прилежащих мягких тканей.

· Значительные различия в анатомическом строении лица и челюстей, особенно в период новорожденности и младшего возраста.

· Наличие на лице выраженной подкожно-жировой клетчатки.

· Более поверхностное по сравнению со взрослыми расположение лицевого нерва, особенно между шилососцевидным отверстием и околоушной железой.

· Низкое расположение протока околоушной железы, непрямой ход его.

· Отсутствие смыкания десен верхней и нижней челюсти у новорожденных и маленьких детей, что обусловлено недоразвитием альвеолярных отростков и пролабированием в щель между деснами слизистой оболочки и жирового тела щеки.

· Слабое развитие верхней челюсти по вертикали, вследствие чего полость рта граничит с нижней стенкой орбиты.

· Сравнительно слабое развитие нижней челюсти, из-за которого она как бы не поспевает за темпом развития мозгового отдела черепа и тесно примыкающей к нему верхней челюсти.

· Плоская форма неба, незначительный объем полости рта, уплощенная и удлиненная форма языка, еще не включившегося в выполнение функций приема пищи и формирования звуков.

· Постепенное прорезывание временных зубов, затем смена их постоянными, благодаря чему объем и высота альвеолярных отростков постепенно увеличиваются.

· Частые воспалительные процессы десен в связи с прорезыванием зубов, которые могут осложнять течение травмы.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОВРЕЖДЕНИЙ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЛО

Первичная хирургическая обработка – первая хирургическая операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.

Основные виды первичной хирургической обработки:

Ранняя первичная хирургическая обработка – производится до 24 часов с момента нанесения раны. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что она может быть проведена в срок до 48 часов. Обычно заканчивается наложением первичных швов.

Отсроченная первичная хирургическая обработка – производится в течение 24-48 часов. Отличия – осуществляется операция на фоне введения антибиотиков. Завершение вмешательства - с оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов

Поздняя первичная хирургическая обработка – производится позже 48 часов, представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции.

 

Этапы поздней хирургической обработки раны:

- раскрытие раневого канала,

- удаление некротизированных тканей и раневого детрита,

- создание условий для адекватного дренирования.

Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта.

 

В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов накладываетсяс введением в рану дренажа. Накладывается после очищения раны и уменьшения отека, на 4- 7-й день после травмы (до появления грануляции)

Ранний вторичный шов накладывают при появлении в ране грануляционной ткани (8-15 день). При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы. Обычный срок наложения позднего вторичного шва – 20-30 сутки после травмы.

Этапы ПХО раны: рассечение раны; ревизия раневого канала; иссечение краев, стенок, дна; гемостаз; восстановление целостности тканей; наложение швов на рану.

 

ОЖОГИ ЛИЦА

Большинство ожогов лица и шеи встречаются у детей до 7 лет. Ожоги чаще вызываются термическими факторами (93,4%): пламенем, паром, опрокидыванием кипящих жидкостей, при дотрагивании до горячих предметов. Температура может быть и не очень высокой, но следует учитывать нежность кожи ребенка. В возрасте 10-15 лет ожоги лица и рук возникают у мальчиков при игре со взрывчатыми предметами или веществами. Другие виды ожогов (химические, электрические, лучевые) у детей встречаются реже. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами.

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает, а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением через стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот – это 18% площади кожи; верхние конечности – 9%; голова и шея – 9%; нижние конечности – по 18% и т.д.

При значительных по площади и глубине ожогах кожи у больных развивается ожоговая болезнь с периодами: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и реконвалесценции. Больные с признаками ожоговой болезни должны лечиться в ожоговых центрах. У детей явления шока развиваются при поражении 3-5% тела.

В связи с неровным рельефом лица, на разных участках его возникают разные по глубине поражения кожи (от I до III степени). Наиболее глубоко поражаются выступающие участки лица: нос, губы, надбровные дуги, область скуловых костей, ушные раковины, подбородок. Наиболее, глубокие ожоги на лице возникают в области ушных раковин и крыльев носа, так как при этом часто происходит гибель подлежащего хряща.

 

ЛЕЧЕНИЕ людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. Ожоговая поверхность рассматривается как инфицированная рана, поэтому все лечебные манипуляции осуществляются с целью предупреждения вторичного загрязнения раны микрофлорой.

После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.

При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом). Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.

При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.

При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника и др. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.

ТРАВМЫ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

– это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Различают острую травму, возникшую вследствие одномоментно действующей причины, и хроническую, развившуюся в результате влияния на зуб повышенной нагрузки в течение продолжительного времени.

Причина: падение на твердые предметы и удар в область лица, особенно в зимний период времени года. В период временного прикуса травмы зубов чаще встречаются в 2-3 года, в сменном и постоянном прикусе – в 8-9 лет. Мальчики получают травму в 2 раза чаще, чем девочки.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

ПЕРЕЛОМЫ КОРОНОК ЗУБОВ.

Перелом коронки зуба в пределах эмали характеризуется тем, что больные могут жаловаться на боль в зубе от температурных раздражителей или при приеме сладкой пищи, а также на эстетический недостаток или на травмирование мягких тканей острыми краями дефекта коронки зуба. При клиническом обследовании выявляется изменение формы коронки зуба, часто имеются повреждения слизистой оболочки губы. Зуб устойчив. Нередко имеются признаки острого травматического периодонтита. Так как перелом коронки может сочетаться с переломом корня, то для постановки диагноза требуется рентгенологическое обследование. Лечение: создание покоя зубу в течение недели, сошлифовывание острых краев дефекта коронки как временных, так и постоянных зубов.

Перелом коронки зуба в пределах дентина без вскрытия полости зуба характеризуется тем, что больные жалуются на боль в зубе от механических и термических раздражителей. Клинически определяется дефект коронки зуба и изменение формы ее. В некоторых случаях, при переломе коронки, пульпа зуба просвечивается в виде розового пятна через тонкий слой сохранившегося дентина. Поскабливание зондом по поверхности перелома в этом случае вызывает боль. Зуб устойчив, но перкуссия его болезненна (травматический периодонтит). Для исключения перелома корня зуба, также требуется рентгенологическое обследование. Лечение: при переломе коронки постоянного зуба в пределах дентина без вскрытия полости зуба и при сохранении очень тонкого слоя дентина (пульпа просвечивается), обнаженный дентин покрывается лечебной повязкой из кальцийсодержащих препаратов. Поскольку на гладкой поверхности скола коронки зуба эта повязка фиксироваться самостоятельно не будет, то зуб покрывают ортодонтической коронкой или пластмассовым колпачком.

При переломе коронки зуба в пределах дентина со вскрытием полости зуба больной нуждается в лечении у врача-стоматолога по поводу острого травматического пульпита. В дальнейшем показано восстановление анатомической формы коронки постоянного зуба при помощи пломбы, вкладки или коронки.

Полный отлом коронки зуба диагностируется клинико-рентгенологически. Рентгенография показана для оценки состояния корня зуба и исключения перелома его. В зависимости от направления линии перелома корней зубов подразделяют на косые, продольные, поперечные и оскольчатые. В зависимости от локализации различают переломы корня в нижней (ближе к шейке зуба), средней и верхней (ближе к апексу) трети его. Переломы корня зуба, как и любые переломы, могут быть без смещения и со смещением отломков. В последнем случае перелом корня может сочетаться с неполным вывихом зуба. Диагноз перелома корня зуба ставится на основании клинико-рентгенологических данных. Так, после травмы больной жалуется на боль в зубе при накусывании. Перкуссия зуба болезненна. Подвижность зуба зависит от локализации перелома – чем ближе перелом корня к шейке зуба, тем больше степень подвижности коронки зуба. Рентгенологическое обследование позволяет выявить нарушение целостности корня зуба, локализацию и направление перелома, наличие смещения отломков. После клинико-рентгенологического обследования, следует определить жизнеспособность пульпы зуба. Если пульпа зуба жизнеспособна, то необходимо шинирование зубов на 4 недели с последующим диспансерным наблюдением в течение нескольких лет. Некоторые авторы рекомендуют вначале зашинировать зубы, а затем уже определять жизнеспособность пульпы в динамике.

Лечение.

1. Если линия перелома проходит по линии или выше верхушек корней зубов, то в первую очередь проводят ручную репозицию костного отломка вместе с зубами и фиксацию его с помощью одночелюстных, внутриротовых шин.

2. Если линия перелома альвеолярного отростка проходит на уровне корней зубов, то полностью вывихнутые зубы и зубы со сломанными корнями подлежат удалению. Не полностью вывихнутые постоянные зубы необходимо сохранить, особенно если лунка зуба не разрушена. Далее производят репозицию альвеолярного отростка и оставшихся зубов и фиксацию их вышеуказанными способами.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бернадский Ю.И.. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - М.: Медицинская литература,2000.- С.86-93.

2. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина. – С.105 – 111.

3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 2000. – С.151- 163.

4. Александров Н.М., Аржанцев П.С., Вихреев Б.С.. Травмя челюстно-лицевой области. - М.:Медицина,1986.-448с.

5. Артюшкевич А.С. Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области. – Минск: Беларусь, 2001. – 254с.

6. Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М.Повреждения мягких тканей и костей лица.- М.: ВУНМЦ, 2000. - 238с.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 10

 

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ