Рентгенологическое исследование

Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Бариевая эзофагография (проводится в положении лежа и стоя) позволяет обнаружить сужение просвета пищевода и идентифицировать причины обструкции, наличие мембран и колец, Исследование с применением контраста в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом, оно полезно для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода может также быть полезным в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались неинформативными.

Видеофлюороскопия

Золотой стандарт диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально - трансферной, фарингеальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания. Однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого времени достаточно для очищения пищевода от бария. Позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода).

Недостатки метода:

- радиационное воздействие

- не видно непосредственно голосовые связки

- нужен рентгенологический кабинет и некоторая степень мобильности больного

- недоступно видение секреций

- ограничена информация о сенсорном компоненте.

При проведении эндоскопического исследования проводится оценка по двум шкалам - шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии (таблицы 8 и 9).

Таблица 8

Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek

Градация	Описание состояния дыхательных путей, гортани и трахеи
	Пища не попадает в дыхательные пути
	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, и откашливается из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не выводится из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками, но не выводится из дыхательных путей
	Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, и не выбрасывается из гортани или из дыхательных путей
	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не выводит из трахеи, несмотря на усилия
	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий у больного, чтобы откашлять, нет

Таблица 9

Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS)

	Основные выводы	Оценка	Возможные клинические последствия
Слюна	Пенетрация /аспирация	Оценка 6	Отсутствие перорального питания, только зондовое питание
Пудинг	Пенетрация или аспирация без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 5	Зондовое питание
Пудинг	Пенетрация /аспирация с адекватным защитным рефлексом	Оценка 4	Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур
Жидкости	Пенетрация или аспирация / без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 4	Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур
Жидкости	Пенетрация /аспирация с адекватным защитным рефлексом	Оценка 3	Пероральное питание «пюреобразной» пищей
Твердая пища	Пенетрация /аспирация с остатками пищи в грушевидных синусах	Оценка 2	Пероральное питание пудингом или жидкостью
Твердая пища	Нет пенетрации или аспирации, небольшой объём остатка пищи в синусах	Оценка 1	Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостями

После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии (таблица 10).

Таблица 10

Суммарная оценка тяжести дисфагии

Оценка в целом	0 – нет дисфагии	1 – легкая дисфагия	2 – уме-ренная дисфагия	3 –тяже-лая дисфагия	4 –очень тяжелая дисфагия
Шкала пенетрации-аспирации (PAS)			3 4	5 6	7 8
Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDS)				4 5

 

Фарингеальная или эзофагеальная манометрия

Пищеводная манометрия – менее диагностический доступный метод, чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия, однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана тогда, когда предполагается, что причина дисфагии – пищеводная, но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода, ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии, которые можно вывить при манометрии, являются: ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода.

Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления кислорода при дыхании.

Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункции в развитие дисфагии.

Развернутый анализ крови, который выявит возможную анемию (может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, как системного заболевания) и определить уровень мочевины в крови характерного для синдрома дегидратации.

Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты.

Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога.

Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволяет выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания.

Клиническая шкала оценки функции глотания

включает семь признаков, связанных с глотанием:

· затруднение инициации акта глотания

· задержка прохождения пищи в ротовой полости

· задержка прохождения пищи в глотке

· назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)

· легочная аспирация

· снижение способности управлять слюновыделением

· нарушения речи и фонации

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.

Таблица 10

Шкала бульбарных нарушений

Бульбарные нарушения	Чувствительность слизистой гортаноглотки	Функция глотания	Положение надгортанника (оценка степени паретичности надгортанника)
1 степень	Частично сохранена	Сохранена	Верхнее (норма)
2 степень	Частично сохранена	Частично нарушена	Верхнее
3 степень	Отсутствует	Нарушена	Верхнее
4 степень	Отсутствует	Грубо нарушена	Среднее
5 степень	Отсутствует	Отсутствует	Нижнее (паралич надгортанника)

Таблица 11

Варианты бульбарных нарушений (функции глотания)

Вариант	Клиническая характеристика
Первый	Частичное сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, подвижность надгортанника и функция глотания сохранена. Лишь изредка возникает попёрхивание при глотании жидкой пищи, не нуждаются в зондовом кормлении
Второй	Негрубое нарушение функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани значительно ограничивает пациентов. Кормить их удается малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зондовое кормление
Третий	Грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, грубо нарушена функция глотания, что делает необходимым зондовое кормление. Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, т.к. надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующей пневмонии
Четвертый	Грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, грубо нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. При этом варианте аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания
Пятый	Грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т.е. находится в "нижнем положении, осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания

 

Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений следует визуально оценить:

1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при третьем – пятом варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);

2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;

3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для третьего – пятого вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого нёба);

4. объём движений языка отражает сохранность функций подъязычного нерва. При третьем – пятом варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях;

5. отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;

6. отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса особенно неблагоприятны. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медперсонала («немая аспирация»).

Таблица 12

Дифференциальный диагноз

Группа	Клинические вариант
Психогенные дисфагии	Globus sensation — ощущение спазма, или комка, в горле, которе часто путают с дисфагией, характеризующейся затруднением глотания. Globus sensation не связано с глотанием, оно сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пациентом только в момент глотания - дисфагия истерическая (d. hysterica) —функциональная дисфагия, наблюдаемая при истерии
Дисфагии, не связанные с заболеваниями и повреждениями нервной системы	- дисфагия болевая (d. dolorosa) —дисфагия, обусловленная возникновением сильной загрудинной боли во время глотания, например, при язвенном поражении пищевода; - дисфагия Вальсальвы – дисфагия при переломе подъязычной кости; - дисфагия загадочная (dysphagia lusoria) – при аномальном расположении правой подключичной артерии или плечеголовного ствола и сдавлении ими пищевода; - дисфагия механическая (d. mechanica) –это дисфагия, обусловленная наличием препятствия (стриктуры или опухоли, зоб, последствия хирургических вмешательств на органах средостения, грудной полости) на пути продвижения пищи; - дисфагия парадоксальная (d. paradoxalis); син. Лихтенштерна симптом — это дисфагия, при которой большие порции пищи легче проходят в желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; - дисфагия пищеводная (d. esophagea) - дисфагия в виде затруднения продвижения пищевого комка или жидкости по пищеводу (эзофагит ахалазия пищевода, опухоль стриктура, атрезия); - дисфагия сидеропеническая (d. sideropenica) - дисфагия, обусловленная дистрофическими изменениями слизистой оболочки пищевода, наблюдающимися при синдроме Пламмера — Винсона, синдроме Paterson-Kelly. - дисфагия спастическая (d. spastica) - дисфагия, обусловленная эзофагоспазмом
Редкие случаи дисфагии	дисфагия амиотаксическая (d. аmyotactica) — обусловлена дискоординацией сокращений мускулатуры пищевода

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИСФАГИИ

Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.

Осложнениями дисфагии являются: мальнутриция, дегидратация, снижение веса, обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония.

Мальнутриция, которая выявляется в течение первой недели после инсульта у пациентов с дисфагией в 48,3%, без дисфагии – в 13,6%. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Синдром мальнутриции является фактором риска пневмонии, повышает восприимчивость к орофарингеальной флоре, приводит к угнетению иммунного статуса, уменьшает силу кашлевого толчка, снижает уровень бодрствования, осложняет проведение реабилиатционных мероприятий.

Аспирация является одним из самых тяжелых осложнений дисфагии, приводящей к обструкции дыхательных путей, аспирационной пневмонии.

Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания:

наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже

- дизартрия

- дисфония

- аспирационная пневмония

- аномальный кашель

- слабый рвотный рефлекс или его отсутствие

- кашель (сразу после проглатывания воды)

- изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа»)

Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор.

Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют.