Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным/ псевдобульбарным синдромом при мотивированном сотрудничестве с пациентом

Обследование пациента перед реабилитационными процедурами:

• Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

• исследование реакции на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового);

• обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (чн - V, VII, IX, X, XI, XII));

• инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия;

Реабилитационные мероприятия:

• массаж (активизирующий /расслабляющий);

• пассивная или активная артикуляционная гимнастика, а по мере восстановления мышечного тонуса – активная гимнастика;

• стимуляция глоточного рефлекса;

• использование постуральных методик;

• восстановление глоточного рефлекса;

• работа по «разглатыванию» трахеостомированных больных:

- «сухой глоток»;

- глотание воды при туго раздутой манжетке (часто на фоне использования постуральных методик);

- последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

- при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство – кормление при частично сдутой манжетке;

- кормление при сдутой манжетке;

- использование шпрех-канюли;

- деканюляция

• тренировочный метод;

• диетический метод.

 

Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным /псевдобульбарным синдромом при отсутствии сотрудничества с пациентом

Обследование пациента перед реабилитационными процедурами:

• Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

• исследование реакции на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового);

• обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (чн - V, VII, IX, X, XI, XII));

• инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия;

Реабилитационные мероприятия

• активирующий /расслабляющий массаж шеи и плечевого пояса;

• активирующий/ расслабляющий массаж лица;

• активирующий /расслабляющий массаж щёк с внешней и внутренней стороны, массаж языка и мягкого нёба (при отсутствии тризма);

• механическое открывание и закрывание рта;

• пассивная артикуляционная гимнастика;

• стимулирование глоточного рефлекса и восстановление глотания.

Ведение пациентов с дисфагией в сознании без трахеостомической трубки/назогастрального зонда с бульбарным/псевдобульбарным синдромом

Обследование пациента перед реабилитационными процедурами:

• сбор анамнеза;

• скрининговое тестирование глотания м/с в течение 3 часов с момента поступления (или врачом/логопедом);

• исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

• оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая);

• оценка состояния рефлексов (глоточный (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи (менее 1движения в 5 минут); рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый);

• обследование артикуляционного аппарата (артикуляторный праксис (оральный и символический;)

• обследование объёма,силы,амплитуды движений органов артикуляции, мышечного тонуса (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед,во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости);

• инструментальное обследование - фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование (эндоскопист/рентгенолог)

Реабилитационные мероприятия

• подбор оптимальной по консистенции, количеству, кратности, температурному режиму пищи для больного в данный момент;

• решение вопроса о необходимости «докармливания» пациента через назо-гастральный зонд медицинской сестрой или медицинским персоналом (родственниками);

• логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий) органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса;

• активная/пассивная гимнастика органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса

• стимуляция и восстановление глоточного рефлекса;

• восстановление сенсорных компонентов черепных нервов;

• использование постуральных методик;

• переход от одной консистенции к другой (кисель, пюреобразная пища, вода);

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ

 

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ РАЗБУЖЕН ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ ЧЕРЕЗ РОТ

 

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОСАЖЕН ДО ЕДЫ И ДОЛЖЕН ПРОВЕСТИ 20-30 МИНУТ СИДЯ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ

 

Если пациент с трахеостомической трубкой, с наличием даже небольшой аспирации, перед началом кормления должен быть выбран оптимальный объём манжетки для защиты от аспирации. После кормления необходима тщательная санация надманжеточного пространств..После санации головной конец кровати можно опустить).

 

КОНСИСТЕНЦИЯ ПИЩИ

Жидкое ПЮРЕ

Густое ПЮРЕ

МЯГКАЯ

НОРМАЛЬ-НАЯ

 

КОНСИСТЕНЦИЯ ЖИДКОСТИ ВИЛОЧНЫЙ ТЕСТ

Густое повидло Держится на вилке

МЁД Стекает с вилки крупными каплями

КЕФИР Окутывает вилку, но быстро стекает

ВОДА

 

1. Поза: изголовье 30⁰ / 45⁰ / 60⁰ / сидя на кровати с полной поддержкой / сидя в кресле

2. Тип помощи: кормление с ложки / физическое сопровождение руки пациента / жестовые подсказки/ вербальные подсказки / наблюдение

3. Кто кормит: логопед / медсестра / сиделка / родственники / сам пациент

4. Где: в палате / в кабинете логопеда

5. Какое количество в рот за 1 раз: ½ чайной ложки, чайная ложка, ½ десертной ложки

6. Сколько раз в день пациент должен есть: ____________________________

7. Какие компенсации можно использовать:____________________________

8. Количество пищи и жидкости за 1 кормление: ________________________

9. Общая расчетная калорийность назначенного питания (30 ккал/кг веса, при дефиците веса 35 ккал/кг) ___________________________________

10. Общее расчетное количество жидкости за сутки: ___________________

Из них внутрь ________________________________________________

 

НЕДОПУСТИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ДИСФАГИИ

При дисфагии запрещается:

1. Давать перорально таблетки до проведения скринингового тестирования.

2. Пациентам с нейрогенной дисфагией не следует назначать медикаменты, которые снижают уровень сознания и угнетают функцию глотания: (седативных средств (особенно бензодиазепинового ряда), дофаминергических, антихолинергических препаратов)

3. Кормить больного лежа в горизонтальном положении (угол от 45%)

4. Кормить быстро

5. Давать пить воду

5 Пить через

6 Запивать водой твердую пищу

7 Запрещать выплевывать скопившуюся слюну (говорить «Глотай»)

8 Пользоваться неудобной посудой (слишком большой, маленькой, скользкой, хрупкой

9 Кормить в неудобной позе сидя (нужна опора спины, под ноги - скамеечка, под паретичную конечность - подушка или – поддержка-косынка)

10 Сразу после еды принимать горизонтальное положение (только через 30-40мин)

11 Есть слишком горячую или слишком холодную пищу (помнить о нарушенной чувствительность языка, щек, глотки)

12 Кормить только детским гомогенным питанием, нужен подбор диеты с учетом калорийности для взрослого человека.

13 Забывать о количестве жидкости (2 литра в сутки)

14 Забывать о гигиене полости рта после каждого кормления.

15 Забывать проводить тестирование глотания в динамике с целью изменения диеты (ежедневно во время занятия) и отражать в листке назначения, вывешенном над постелью больного.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика дисфагии связана с первичной и вторичной профилактикой заболевания, послужившего причиной ее развития.