Лечение и реабилитация больных с дисфагией

Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной ее развития.

Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной командой, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию.

До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению.

Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна. Отклонение головы назад может быть использовано как компенсаторный метод при негрубых нарушениях оральной фазы глотания для эффективной очистки ротовой полости при сохранной фарингеальной фазе. При наличии даже негрубого нарушения фарингеадьной фазы следует, наоборот, опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, пскольку суживает вход в гортань и предотвращает вхождение болюса в дыхательные пути.

В случае применения назогастрального питания следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит такими осложнениями как назофарингит, эзофагит, стриктура пищевода, носоглоточный отек.

Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода.
Реабилитационные мероприятия при дисфагии должны включать:

· правильный выбор способа кормления пациента

· расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки

· гигиенический уход за полостью рта

· логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта,стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи

· лечебную логопедическую гимнастику, направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных, мимических, мышц языка.

· физиотерапевтические методы терапии, при этом методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса.

· иглорефлексотерапию

· хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на создание альтернативных путей кормления пациента

· психологическую коррекцию

· бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий, облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в условиях сниженной или нарушенной функции.
Различная техника обучения и переобучения глотанию разрабатывается для того, чтобы облегчить его нарушенный процесс. Она включается укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, температурную и вкусовую стимуляцию.

 

Методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией

I. Подготовительный

Подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение губкой), снимание или установка съемных протезов

 

II. Метод «Разглатывание»

· После обследования больного проводится подбор оптимальной по консистенции пищи для больного в данный момент. В дальнейшем применяется пища разной консистенции, постепенное увеличение объема однократного приема.

· Выбор нужного объема глотка, количество пищи через рот для однократного приема

· Выбор температурного режима питания (от комнатной температуры до льда (мороженое), если нет диабета; от комнатной температуры - до 50 градусов тепла)

· Восстановление вкусовых ощущений (на протяжении всего реабилитационного периода).

· Подбор величины ложки (восстановление чувствительности рта).

 

III. Метод заместительной терапии

· Постановка назогастрального зонда (в дальнейшем - наложение чрескожной эндоскопической гастростомы)

· Парентеральное питание.

 

IV. Постуральный метод – выбор оптимальной позы для принятия пищи в данный момент.

 

V. Тренировочный метод

· Тренировочные упражнения для укрепления мыщц, которые участвуют в процессе глотания

· Восстановление контроля над глотком

· Глотание различной по консистенции пищи и жидкости.

 

Работа с больным осуществляется членами мультидисциплинарной бригады (МДБ), обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии, совместно родственниками пациентов. Здесь необходимо подчеркнуть, что хотя в основном пациентов с дисфагией ведут логопеды, но в этом им должны помогать и другие члены МДБ: врач по ЛФК и врач по ФЗТ, которые своими действиями могут значительно ускорить регресс нарушения глотания.

Осмотр врача ЛФК

А) Рекомендации пациенту и ухаживающим по позиционированию при кормлении

Б) Занятия врача – ЛФК:

· Восстановление носового дыхания – 10 мин.

Носовое дыхание стимулирует восстановление тонуса мышц глотки (глотание). Поставленный назогастральный зонд приводит к осложнению носового дыхания с последующим переходом пациента к дыханию через рот. Активизация носового дыхания путём совершения максимально долгого вдоха через нос, выдоха через рот, через губы собранные «трубочкой»

Упражнения на восстановление носового дыхания у больных с трахеостомической трубкой требуют постановки голосового клапана при соблюдении правил санации, если положение надгортанника не препятствует дыханию через нос (см. шкалу бульбарных нарушений). Постановка клапана осуществляется логопедом.

· Стимуляция мышц, иннервируемых ЧМН и нервными волокнами шейных сегментов спинного мозга путём мобилизации, комбинации пассивных и активных упражнений, в том числе с сопротивлением, для нижней челюсти, головы и шеи, использование стимуляции моторных точек (методика Кастиллио-Моралис) – 20 мин.

Осмотр врача - физиотерапевта

1) Выбор методик для восстановления функции глотки и рото-лицевого комплекса - аппарат для электронейростимуляции мышц гортани - 30 мин.

Задачи физиотерапии

• Формирование потока адекватной афферентации, посредством низкочастотной артикуляционной фонопедическои электромиостимуляции

• Поддержание программы регуляции речи и глотания

• Поддержание тонуса не функционирующих мышц, для предупреждения их атрофии

• Предупреждение дегенерационных процессов в капсуле перстне-черпаловидных суставов

• Восстановление и поддержание регуляторной функции ЦНС

Параметры физиотерапии

• Параметр тока:

- форма импульса – треугольная, с очень медленным нарастанием

- время импульса – 200 мс

- время паузы – 1000-7000мс (в зависимости от готовности пациента)

- итенсивность тока – 2,5мА

• время процедуры – 30 мин.

• кратность воздействия – ежедневно №10

Таблица 13

Специальные фонопедические упражнения, используемые на фоне физиотерапии

Произнесение звуков	Произнесение слогов	Дыхательные упражнения	Покашливание
У (протяжно)	АЙ	Вдох через рот, выдох через рот	+
М (протяжно)	ГЫ	Вдох через нос, выдох через рот	+
Ы (отрывисто)	УМ	Вдох через рот, выдох через нос	+
Г (отрывисто)	МЫ	Вдох через нос, выдох через нос	+

 

Ведение пациентов с дисфагией

С назогастральным зондом/ трахеостомической трубкой

С нарушением сознания

• исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

• исследование чувствительности слизистой гортаноглотки;

• исследование реакции на трахеостомическую трубку;

• исследование реакции на санацию трахеи надманжеточного пространства;

• исследование скопления в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII)

• массаж (активизирующий) лица, шеи и плечевого пояса;

• пассивная артикуляционная гимнастика,

• использование постуральных методик;

• механическое открывание и закрывание рта.