Другие нарушение волевой деятельности

 

Встречается как на уровне принятия решения, так и при переходе к действию, на уровне реализации волевого усилия, после действия.

Навязчивые сомнения – неуверенность, сомнения (вопреки логике), в принятии какого-то решения, постоянная борьба мотивов. После совершения действия – постоянные сомнения в правильности выбора.

Ригидность принятого решения – отсутствие гибкости, невозможность коррекции при изменившейся ситуации, т.е. намеченный план осуществляется без учета меняющихся обстоятельств.

Задержка волевого акта на стадии борьбы мотивов выражается в амбитендентности, когда сосуществует два полярных побуждения. Обычно ни одно из них не бывает реализовано, т. к. к моменту принятия решения уходит время.

Недостаток волевого усилия – часто сводит к нулю предыдущую, нередко значительную, подготовку к реализации действия. Т.е. реализация намерения оказывается недоступной из-за недостатка упорства, волевого усилия.

Повышенная внушаемость при принятии решения (проскинезия Леонгарда) – практически полная пассивная подчиняемость чужой воле, готовность к выполнению любого указания, даже такого, которое неприемлемо личности; исполнение указания без предварительного глубокого осмысления.

Деятельность по типу «короткого замыкания» – возникает спонтанно в ответ на значительную ситуацию, сопровождающуюся обидой, отчаянием, страхом, агрессией. Она осуществляется без борьбы мотивов, без целенаправленного выбора решения и осознания возможных последствий действия.

Патология на уровне реализации волевого усилия проявляется, прежде всего, в виде ступора и возбуждения.

Ступор (лат. stŭpŏr, ōris, m. – оцепенелость, неподвижность) – состояние обездвиженности с частичным или полным мутизмом, отсутствием или снижением реакции на внешние раздражители, в том числе и на болевые. Различают несколько форм ступорозных состояний. 

Кататонический ступор – проявляется обездвиженностью, мутизмом, повышением мышечного тонуса. Выделяют три вида кататонического ступора, которые могут сменять друг друга: каталептический или с восковидной гибкостью; негативистический; ступор с оцепенением.

Каталептический или с восковидной гибкостью ступор характеризуется тем, что любая поза, даже крайне неудобная, сохраняется более или менее долгое время. Явления восковидной гибкости чаще начинаются с жевательных мышц, затем распространяются на шею, верхние и нижние конечности. Ослабевают, как правило, в обратном порядке. Типичен симптом «воздушной подушки» (при удалении подушки голова сохраняет приподнятое положение).

Негативистический ступор – характеризуется не только полной обездвиженностью больного, но и резким напряжением мышц при попытке со стороны изменить позу. Выделяют пассивный, активный и парадоксальный негативизм. При пассивном пациенты просто оказывают сопротивление при попытке изменить позу. При этом усиливается мышечное напряжение. При активном негативизме – не только сопротивляются, но и стремятся совершить другое действие. При парадоксальном негативизме больные производят действия, противоположные тем, которые им предлагается выполнить.

Ступор с оцепенением – сопровождается наивысшим мышечным напряжением (больше мыжц сгибателей), сопровождается внутриутробной позой. При этом при плотно сжатых челюстях могут быть в виде хоботка вытянуты губы.

Ступор с восковидной гибкостью может перейти в негативистический, а он, в свою очередь, в ступор с оцепенением. При кататоническом ступоре могут быть отказ от приема пищи, неопрятность мочой, калом. 

Если явления обездвиженности, мутизма, восковой гибкости выражены не резко, то говорят о кататоническом субступоре.

При кататоническом ступоре, чаще выраженном, выделяют симптом кататонической неподвижности зрачков (симптом Вестфаля-Бумке). Зрачки периодически сами по себе расширяются на несколько секунд, часов и даже дней. При этом отсутствует реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию. Абсолютная неподвижность зрачков на какое-то время исчезает, а затем снова возвращается. Может меняться и форма зрачков. Возможно отсутствие реакции зрачков на психическое переживание, болевой раздражитель (симптом Бумке). 

Длительность кататонического ступора от нескольких недель до нескольких месяцев. В прошлом наблюдалось многолетнее пребывание в ступоре. При длительном течении имеют место суточные колебания. Ночью, при отсутствии внешних раздражителей, больные становятся более активными: могут поесть, ответить шепотом на простые вопросы (симптом И.П. Павлова).

Псевдокататонический (истерический, диссоциативный ступор) – возникает после психических травм и характеризуется не только обездвиженностью с мутизмом, но и помрачением сознания (истерически суженное сознание). Застывшая мимика и пантомимика отражает злобу, отчаяние или страдание.

Депрессивный (меланхолический) ступор – наблюдается при тяжелых депрессиях. Чаще характерно постепенное начало через постепенное обеднение двигательной и речевой активности. Глубина ступора ярче выражена в утренние часы. Период полной обездвиженности не бывает длительным и сменяется субступорозным состоянием.

Апатический ступор – состояние психической и двигательной заторможенности, оцепенения сочетается с полной безучастностью, крайним бессилием, доходящим до прострации. Иногда сохраняется способность к речевой продукции, но нужны большие усилия, чтобы получить односложный ответ. Безучастными и неподвижными пациенты остаются в ситуациях, угрожающих жизни. Апатический ступор чаще наблюдается в исходных состояниях при ядерных формах шизофрении, при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе-Вернике.

Психогенный (аффектогенный) ступор – состояние обездвиженности, которое возникает в экстремальной ситуации, как результат острого страха, тяжелой психогении (аффективно-шоковая реакция). Длительность психогенного ступора – от нескольких часов до нескольких суток. Затем полная амнезия событий или воспоминания носят неполный, фрагментарный, непоследовательный характер.

Маниакальный ступор – проявление смешанных аффективных состояний. При маниакальном аффекте и ускорении темпа мышления – выраженная двигательная заторможенность с повышением мышечного тонуса. Больной находится в одной позе с сияющим лицом, не отвечает на вопросы. По выходе из этого состояния отмечает, что «мысли вихрем проносились в голове», хотелось танцевать, но мешала мышечная скованность. Это состояние впервые описано Крепелином. В клинике встречается редко.

Галлюцинаторно-бредовый ступор – обусловлен сосредоточением внимания на галлюцинациях, чаще слуховых, бреде. При этом характерны не только обездвиженность и мутизм, но и мышечное напряжение, застывшая мимика, отражающая содержание бреда, галлюцинаций.

Экстатический ступор – возникает на фоне экстаза. Чаще бывает при эпилепсии. Этот вид ступора непродолжителен по времени.

Паркинсонический ступор – развивается при постэнцефалическом, сосудистом паркинсонизме, болезни Паркинсона и других формах паркинсонизма. В основе – поражение стриопаллидарной системы. Явления ступора больше выражены в ночное время. При неполном ступоре мутизма может не быть, но речь монотонная, едва слышная, замедленная.

Двигательное возбуждение – патологическое усиление, извращение двигательной активности. Различают следующие разновидности:

Кататоническое возбуждение, которое может быть четырех видов: экстатическое, гебефреническое, импульсивное, немое (неистовое). Может быть, соответственно, смена этих состояний.

Экстатическое (растеряно-патетическое) возбуждение – характеризуется патетикой, экстазом. Больные театральны, мимика восторга, много говорят, поют, смеются. Речь непоследовательна, но проникновенна, выспренна.

Гебефреническое (гебефренно-кататоническое) возбуждение – выражается в вычурном гримасничании, нелепом хохоте. Мимика и поведение не соответствуют каким-либо внутренним переживаниям. Больные неуместно плоско шутят, пляшут. На этом фоне могут быть агрессивными. Речь бессвязна.

Гебефреническое и растерянно-патетическое возбуждения – формы, по проявлениям в чем-то занимающие промежуточное положение между выраженной кататонией и манией. Гебефреническое возбуждение описывают и как самостоятельную разновидность психомоторного возбуждения (в рамках гебефренической формы шизофрении).  

Импульсивное возбуждение – проявляется в неожиданных, импульсивных поступках. Пациенты неожиданно срываются с места, куда-то нецеленаправленно бегут, могут впадать в состояние неистовой ярости, совершать немотивированные агрессивные поступки. Выражена эхопраксия, эхолалия, вербигерация. Импульсивное возбуждение сменяется кратковременным состоянием ступора или субступора.

Немое (безмолвное, неистовое) возбуждение характеризуется хаотичностью, нецеленаправленностью действий, сопровождающихся безмолвием, нередко агрессией по отношению к окружающим, аутоагрессией, яростным противодействием при попытке удержать. На высоте – беспорядочные движения, напоминающие хореатические или атетоидные.

Кататоническое возбуждение может чередоваться с кататоническим ступором. И в связи с этим выделяют кататонический синдром. Кататония может протекать без общего помрачения сознания, других выраженных психопатологических картин (люцидная, или пустая, кататония); может сочетаться с онейройдом (онейройдно-кататонический синдром, онейродная кататония); с различными бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состояниями (кататоно-паранойдный, кататоно-парафренный синдром). Наличие галлюцинаторных переживаний отражается в застывшей мимике: при устрашающего содержания галлюцинациях – ужас, экстатического – блаженство. Существует понятие – вторичная кататония: скажем при непрерывной параноидной шизофрении на каком-то этапе (обычно на параноидном) присоединяется кататония. 

Маниакальное возбуждение – возникает на фоне повышенного (маниакального) настроения. Характеризуется богатой мимикой и пантомимикой, ускорением ассоциативных процессов, доходящих до скачки идей. Каждое действие в самом начале носит целенаправленный характер, но т. к. быстро меняется внимание, меняется и характер побуждения к деятельности. В результате этого действие часто не доводится до конца, и создается впечатление о хаотичности действия. Растормаживаются влечения.

Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) – наблюдается на высоте депрессии (как меланхолической, так и тревожной), сопровождается состоянием безысходности, отчаяния. Чтобы дать «выход» скопившемуся отчаянию, больные мечутся, рвут на себе волосы, одежду, бьются головой о батарею, стену, наносят другие болезненные самоповреждения, обычно с целью ослабить душевную боль болью физической. Могут быть при этом и собственно суицидальные действия.

Галлюцинаторное и бредовое возбуждение – обусловлено галлюцинациями и бредом при соответствующем их содержании. Деятельность здесь определяется содержанием бреда, галлюцинаций. Больной ведет себя соответственно галлюцинаторно-бредовой ситуации.

Психогенное возбуждение – возникает в экстремальных ситуациях в рамках аффективно-шокового реактивного психоза. Проявляется паникой, необдуманным бегством, часто навстречу опасности (картина «двигательной бури»).

Истерическое возбуждение – может возникать и при незначительных психотравмирующих ситуациях (при истерическом расстройстве личности). Оно отличается демонстративностью, театральностью, проявления зависят от реакции окружающих на поведение больного. В одних случаях это вариант психогенного возбуждения (при диссоциативном расстройстве), в других – психопатического (психопатоподобного).

Эпилептическое возбуждение – связано с приступом глубокой дисфории, экстаза или сумеречного помрачения сознания. При дисфории и сумеречном помрачении сознания возбуждение нередко с агрессивно-разрушительными действиями. Экстатическое эпилептическое возбуждение проявляется мимическими и пантомимическими проявлениями восторга, счастья. Движения неестественны, эмоции утрированы. Эпилептическое возбуждение внезапно возникает и нередко заканчивается сном с последующей полной или неполной амнезией.

Эретическое возбуждение – эпизоды бессмысленной агрессии (в т. ч. аутоагрессии) при глубоком слабоумии, чаще олигофрении.

Речевое возбуждение – характеризуется многоречивостью, вербигерациями, нередко разорванностью с синдромом монолога, жаргонафазией. Последняя характеризуется логореей (безудержностью речи) и множественными парафазиями (вербальными и литеральными). Это один из симптомов выраженной кортикальной, сенсорной афазии. Речь становится непонятной.

Хореатическое возбуждение – определяется стереотипными хореоподобными движениями, лишенными смысла, назначения: однообразное взмахивание руками, раскачивания, червеобразными движениями туловищем. Этот вид возбуждения свойственен пациентам с аменцией, выраженным оглушением, а так же при идиотии.

 

Тема 4. Сознание

Опорный конспект:

 

Философско-материалистические традиции подчеркивают возникновение сознания в результате эволюции живой материи, совершенствования нервной системы и ее психических свойств. При этом изготовление человеком орудий труда и возникновение речи были решающими для формирования сознания, позволяющего человеку успешнее адаптироваться к среде.

Психология изучает происхождение, структуру и функционирование сознания у индивида. Сознание определяется здесь как интегративная психическая деятельность, обеспечивающая высшие уровни отражения действительности и саморегуляции. В психологии понятие «сознание» более служит для определения сущности особого качества протекания психической деятельности: осознано протекающие психические процессы четко и ярко субъективно переживаемы, узнаваемы, управляемы и подотчетны. При этом возникает возможность выбора и направления их в сторону решения задач, которые мы себе ставим.

Другими словами, в психологии сознание является особой формой психического отражения у человека, интегрирующей в себе все другие психические процессы, обеспечивая их взаимодействие, т.е. сочетанность, последовательность, непрерывность и целенаправленность их протекания. Достаточный уровень развития отдельных высших психических функций в их тесном взаимодействии формирует у человека внутреннее отражение внешнего мира, его модель. Направляющее влияние этой модели на поведение и воспринимается человеком как сознание. Более того, сознание обладает рефлексивной способностью, что обеспечивает осознавание себя и своего внутреннего мира.

Эпицентром сознания является сознание собственного “Я”, или сознание самости, самосознание. Осознание себя в качестве устойчивого объекта предполагает внутреннюю целостность, постоянство личности. Мы всегда остаемся сами собой вне зависимости от меняющихся ситуаций. Ощущение человеком своей единственности, самоидентичности поддерживается непрерывностью его переживаний во времени: мы помним свое прошлое, переживаем настоящее, имеем надежды на будущее.

Главная функция самосознания — сделать доступным для собственного понимания мотивы и результаты своих поступков, оценить себя. Общим интегральным измерением «Я» здесь выступает принятие себя и самоуважение. Поддержание приемлемого для личности уровня самоуважения составляет важную и, как правило, неосознаваемую функцию самосознания. Одним из способов реализации данной функции и являются защитные механизмы личности (механизмы психологической защиты).

В медицине, в частности в психиатрии, традиционно расстройства сознания противопоставляются «сознательности» или «ясности сознания». Значение понятия «ясное сознание», как писал немецкий психиатр Э. Блейлер (1920), для всех понятно, хотя научно точно его определить трудно. Главная масса психических функций при этом протекает удовлетворительно, особенно тех, которые касаются ориентировки, а сам пациент способен достаточно толково отвечать на вопросы и примечать. Понятие «ясность сознания» в медицине важно потому, что один и тот же симптом у «сознательного» больного (при «ясном сознании») приобретает совсем другое значение при расстройствах сознания — нарушениях его «ясности». Например, самые спутанные бредовые идеи сами по себе не имеют самостоятельного отрицательного прогностического значения, если наблюдаются при нарушенном, сумеречном состоянии сознания. Тот же симптом у сознательного больного указывает на тяжелое, обычно шизофреническое состояние.

Человек, у которого ясное сознание, оценивает вновь поступающую в мозг информацию с учетом уже имеющихся у него знаний, выделяет себя из окружающей среды, сохраняет сложившуюся систему отношений к своему окружению и на основе этих данных управляет своим поведением. Он дает относительно четкие и адекватные ответы на вопросы врача, а выражение лица и взгляд его гармонируют с внутренним состоянием и окружающей обстановкой.

Не только психические, но и различные соматические заболевания, особенно протекающие с лихорадкой или серьезными нарушениями обмена веществ, могут вызвать различные расстройства ясности сознания. Взгляд таких больных блуждающий, внимание рассеяно, а контакт с ними крайне затруднен. Они дезориентированы в обстановке, могут не узнавать окружающих, а в тяжелых случаях их речь и мышление отрывочны, спутаны. Венгерский психиатр И. Харди (1988) образно сравнивал сознание с зеркалом, отражающим с соответствующей точностью внешний и внутренний мир. При расстроенном сознании, т.е. у больных с «запотевшим, грязным» зеркалом, блеск которого нарушен, а местами прерван, — отражается «темная, нечистая, неясная картина».

Для правильного понимания и использования в медицине понятия «сознание» (психофизиология сознания) следует особо подчеркнуть, что сознательное поведение человека реализуется и обеспечивается сохранностью и оптимальным взаимодействием двух главных его составляющих: содержанием сознания и уровнем бодрствования.

Содержание сознания. Психологов, которые изучали методом интроспекции  сознание, всегда поражало разнообразие его содержаний даже у одного и того же человека, но они все же отметили, что в «поле сознания» всегда отчетливо выделяется центральная область («фокус сознания» или «поле внимания»), а за ее пределами — «периферия сознания», содержания которой смутны и неотчетливы. Все процессы сознания также можно разделить на два больших класса: произвольные и непроизвольные. Затем обратили внимание на то, что все содержания сознания находятся в непрерывном движении, причем одни из них сохраняются дольше (если мы сосредотачиваемся на них), а другие скоротечны и изменчивы. Известный психолог В. Джеймс это непрерывное движение и изменение состояний и содержаний сознания отразил в понятии «поток сознания». Поток сознания остановить невозможно и миновавшее состояние уже никогда не повторяется. Тождественным может быть только объект внимания, а не впечатление о нем.

В настоящее время метод интроспекции, как научно обоснованный, подвергнут сомнению, однако данные самонаблюдения о своих психических состояниях очень важны в практике. Они не только сугубо субъективны, но одновременно являются и фактами сознания, о которых человек знает в силу их свойства быть непосредственно открытыми только ему.

Описания своего внутреннего состояния, мыслей и переживаний являются в психиатрии частью так называемого «субъективного» (со слов больного) анамнеза и могут быть подвергнуты соответствующему научному анализу в сопоставлении с результатами врачебного осмотра и наблюдения, а также данными «объективного» анамнеза — сообщения родственников и иных лиц о поведении больного.

В клинической практике при оценке содержания сознания в каждом конкретном случае следует исходить из того, что оно представлено следующими основными компонентами:

1. Совокупностью знаний человека об окружающем мире с сохранностью процессов познания — предметное сознание;

2. Совокупностью знаний о самом себе со способностью отделения «Я» от «не–Я» — самосознание, которое включает самооценку своего физического (телесного) «Я» и своей личности — психического «Я»;

3. Наличием адекватных эмоциональных оценок и переживаний в отношениях с окружающими миром, людьми и самим собой;

4. Наличием возможности постановки целей (целеполагания) и возможности сосредоточения (внимание) при организации психической и иной деятельности.

Состояние сна и бодрствования. Активное бодрствование — другой важный аспект сознания, который близко связан с явлениями пробуждения. Если этот уровень не оптимален, то познавательная деятельность становится невозможной. Противоположным состоянию бодрствования является обычныйсон. При его достаточной глубине резко понижены функции анализаторов и человек лишен сознания. Сон и бодрствование являются взаимосвязанными сторонами одного цикла («энергетический»  блок мозга).

Сон. По физиологическим проявлениям различают две фазы сна – медленную и быструю. В момент засыпания в стадию медленного сна замедляется дыхание и сердечный ритм, снижается артериальное давление, тонус мышц. В глубокой стадии медленного сна частота дыхания и пульс несколько учащаются, а общая двигательная активность спящего становится минимальной, в этот момент его трудно разбудить. Во время быстрого сна деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем резко усиливается, повышается артериальное давление, увеличивается двигательная активность спящего человека, движения глазных яблок становятся быстрыми и это свидетельствует о том, что спящий в этот момент видит сновидения.

Сон человека цикличный. Каждый цикл состоит из отдельных стадий медленного и быстрого сна. Длительность одного цикла 1,5-2 часа, за ночь наблюдается до 3-5 циклов. На протяжении ночи глубина сна не одинакова и зависит от индивидуальных особенностей и состояния организма. У одних людей торможение коры головного мозга развивается быстро, и глубокий сон наступает в первой половине ночи, у других, наоборот, сон сначала поверхностный, а потом становится глубоким. Поверхностный сон, как правило, сопровождается сновидениями. Сновидения – это образные представления, возникающие во время сна, которые воспринимаются человеком как реальность. Содержание сновидений отражает минувшие события и переживания человека, а также информацию, которая предшествует сну и воспринимается искаженно. На содержание сновидений могут влиять не только свет, запах, температура окружающей среды, но и возможная установка перед сном.

При изучении состояний сна и бодрствования большое значение имеют электроэнцефалографические исследования. Мозг состоит из более 10 миллиардов клеток, и каждая из них представляет собой как бы миниатюрную электрическую станцию, способную в возбужденном состоянии создавать ток действия. Электрическую активность мозга впервые стали регистрировать в 1924 году с помощью электродов, прикрепленных к коже головы человека. Электрические потенциалы мозга отображаются графически в виде волн, записываемых на движущейся полосе бумаги. При низкой активности мозга (дремотное состояние) большие группы нервных клеток разряжаются одновременно и эта синхронность отображается на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в виде волн относительно низкой частоты и большой амплитуды: среднечастотных 8–12 Гц альфа – волн, а также “медленных” волн диапазона дельта — 0,5–3 Гц и тета — 4–7 Гц. Напротив, высокая активность мозга связана с тем, что нервные клетки разряжаются в соответствии со своим ритмом работы, в силу чего электрическая активность мозга становится асинхронной и на ЭЭГ регистрируется в виде «быстрых» волн диапазона бета. Это волны высокой частоты (13–26 Гц) и малой амплитуды, причем амплитуда быстрых волн уменьшается по мере того, как усиливается мозговая деятельность.

Бодрствование, как и сон, является состоянием неоднородным и его можно условно подразделить на следующие три стадии: 1. Напряженное бодрствование соответствует периодам самой интенсивной умственной деятельности — на ЭЭГ фиксируется низкоамплитудная быстрочастотная активность (бета–ритм, 15–40 колебаний/с); 2. Нормальное бодрствование не связано с творчеством и особыми эмоциями не окрашено, а на ЭЭГ бета–ритм периодически замещается среднечастотным альфа–ритмом (8–14 колебаний/с);   3. Расслабленное бодрствование в своей крайней степени является переходным ко сну на фоне внутреннего созерцания: человек еще не спит, но уже отрешен от внешнего мира и углублен в себя. На ЭЭГ доминирует ритм спокойного расслабленного бодрствования — альфа–ритм. Стадии напряженного и нормального бодрствования иногда называют уровнем экстравертированного (или «поверхностного») сознания, восприятия и принятия решений. Расслабление способствует «самосозерцанию» (интроспекции) с углублению в мир личных переживаний и измененных состояний сознания, когда затрудняется связь с внешней действительностью и временем и где укореняется глубинное «Свое». Таким образом, сознание — это мозаика состояний, которая играет более или менее значительную роль как во внешнем, ток и во внутреннем равновесии индивидуума. Обработка информации человеком существенно меняется в зависимости от уровня бодрствования. Поведение будет тем эффективнее, чем ближе будет уровень бодрствования (активации) мозга к некоторому оптимуму — он не должен быть не слишком низким и не слишком высоким. При более низких уровнях готовность человека к действию уменьшается, и он вскоре засыпает, а при более высоких человек будет больше взволнован и напряжен и его поведение может даже полностью дезорганизоваться.

Таким образом, наиболее важными обобщенными характеристиками сознания, требующими оценки в повседневной врачебной практике, являются следующие:

1. Степень ясности сознания, т.е. уровень бодрствования (или луцидность);

2. Объем сознания, т.е. широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний. Он подразделяется на предметное сознание (осознавание окружающего мира, аллопсихическая ориентировка) и самосознание — осознавание соматического (соматопсихическая ориентировка) и личностного «Я» (аутопсихическая ориентировка);

3. Непрерывность сознания, т.е. его текучесть со способностью непрерывного осознавания с оценкой прошлого, настоящего и будущего;

4. Содержание сознания, т.е. полнота, адекватность, критичность оценки используемых запасов памяти, мышления и эмоциональных отношений;

5. Активность сознания, т.е. сохранность способности к произвольному избирательному сосредоточению сенсорной, интеллектуальной или двигательной активности на актуальных и индивидуально значимых внешних и внутренних явлениях (сохранность связи механизмов внимания с волевой активностью).

Нарушения сна. Существует множество различных нарушений сна, которые могут касаться как засыпания и пробуждения, так и отдельных фаз «медленного» и «быстрого» сна. Очень часто расстройства сна наблюдаются в детском возрасте. Полагают, что различные нарушения в биоритме сон–бодрствование у детей могут служить тонкими индикатором отклонений и неравномерности созревания нервной системы у них. Следует помнить, что у младенцев иногда, в силу незрелости регуляторных структур мозга, могут наступать даже кратковременные остановки дыхания (сонные апноэ), которые часто бывают причиной «синдрома внезапной смерти» младенца во сне. У детей 4–7 лет сходные состояния чаще возникают из-за кратковременных эпизодов расслабления мышц и механической обструкции дыхательных путей (аденоиды, искривления носовой перегородки, хроническая аллергия).

Отражают перестройки циркадного ритма сна в подростковом и юношеском возрасте и так называемый синдром фазовой задержки сна (DSPS), который встречается у 7% лиц этого возраста. Подросткам трудно засыпать до 2-3 часов ночи, но и просыпаются они соответственно позже. Однако этот тип сдвига фазы ритмов может находиться в прямом конфликте с аспектами дневной школьной программы. Вынужденные рано вставать, подростки испытывают накапливающийся дефицит сна, что в свою очередь приводит к повышенной дневной сонливости.

В пожилом возрасте вновь могут изменяться циркадные ритмы бодрствование–сон. Пожилые люди предпочитают раньше ложиться спать и рано пробуждаться. Сон у них становится похожим по ряду параметров на сон младенцев. В пожилом возрасте вновь увеличивается распространенность связанных со сном нарушений дыхания. Здесь также иногда возникают сонные апноэ, но смешанного генеза, т.е. пусковым механизмом служит расстройство мозгового дыхательного центра, а обструкции дыхательных путей способствуют различные заболевания, особенно ожирение. У лиц, страдающих сонными апноэ, в 2–3 раза выше вероятность развития инфаркта и инсульта. Проявлением нарушенного дыхания во сне является и храп. Он отмечается у 60% мужчин и 45% женщин старше 60 лет. Если человек часто просыпается от своего собственного храпа, врач в ответ на его жалобы должен подумать о возможности наличия синдрома сонных апноэ.

 

Во время сна могут возникать различные патологические феномены:

1. Стереотипные движения во сне (яктации) — монотонные ритмические раскачивающиеся движения во сне у детей (типа качания, «биения», движения типа «челнока», «складывания», сосания пальцев и языка, периодические движения конечностей  – синдром «беспокойных ног» и другие).

2. Пароксизмальные феномены во сне возникают неожиданно и протекают кратковременно по типу «взрыва» или завершенного цикла. Наиболее часто встречаются: сонные миоклонии (вздрагивания), бруксизм (скрипение зубами), ночные страхи или ужасы (внезапное ночное психомоторное однотипное возбуждение с аффектом страха, но ребенок не пробуждается и ничего не помнит о происшедшем; их следует отличать от кошмарных сновидений), перемежающийся ночной приапизм (болезненная эрекция во сне), сонные апноэ (приступы удушья из-за остановки дыхания), энурез (непроизвольное мочеиспускание во сне) и другие. По мере взросления эти явления чаще всего проходят, что также свидетельствует о их связи с созреванием мозговых структур, ответственных за цикл «сон–бодрствование».

4. Патология сложных форм психической деятельности во сне (обычно в глубокой REM–фазе первой трети ночного сна) проявляется сомнамбулизмом (снохождение, или «лунатизм»), сноговорением и кошмарными сновидениями (сновидения тесно спаяны с личностью, отражают дневные впечатления, хорошо помнятся и тяжело переживаются).

4. Статические феномены сна проявляются в различных странных позах, которые возникают во сне (поза с поднятыми руками, вниз головой, запрокинутой назад головой — «опистотонус», сон в позе на корточках, сон с открытыми глазами и другие позы).

5. Нарколепсия и каталепсия. При нарколепсии наступают приступообразные (на 10-20 мин.) засыпания днем. При этом человек часто продолжает выполнять какие-либо действия автоматически, как при сомнамбулизме. После пробуждения воспоминания о случившемся не остается. Каталепсия — разновидность нарколепсии и характеризуется внезапным расслаблением всех мышц и потерей контроля над положением тела.

6. Нарушения пробуждения часто проявляются каталептическими формами, выражающихся в том, что полностью проснувшись и прекрасно ориентируясь, человек не в состоянии некоторое время двигаться и говорить. У некоторых людей расстройства пробуждения заключаются в состояниях «опьянения сном» со своеобразным «продолжением» сна после пробуждения (сумеречные формы пробуждения). Они с трудом некоторое время ориентируются в окружающей обстановке, внимание не фиксируется, на вопросы отвечают невпопад и часто в соответствии с образами сновидений.

7. Постоянная сонливость («летаргический» сон) и периодическая спячка могут наступить без видимых причин, но чаще они провоцируется физическим или умственным переутомлением, а также при действии отрицательных психогенных факторов. При тщательном обследовании лиц с патологической сонливостью у них обычно обнаруживается функциональная или органическая патология неспецифических активизирующих систем мозга. Медицине известны случаи многодневной периодической спячки и многолетнего летаргического сна.

8. Бессонница. Недостаточность сна часто возникает не только у больных при различных заболеваниях, но и беспокоит многих практически здоровых людей (жалобы такого рода предъявляют около 15% населения). Плохо спят обычно люди, обеспокоенные реальными или воображаемыми проблемами. Потребность во сне снижается и с возрастом. Самая многочисленная группа лиц, которых беспокоит бессонница, это люди с функциональными расстройствами нервной системы — неврозами. Нарушения сна встречаются также при депрессиях, при органических заболеваниях мозга (при поражении отделов, участвующих в регуляции сна и бодрствования) и ряде других заболеваний.

 

В континууме между нормальным и нарушенным сознанием располагается обширная область так называемых измененных состояний сознания. Они могут быть вызваны различными веществами, медитацией, сенсорной депривацией или стимуляцией, стрессом или сильными эмоциями. Полагают, что измененные состояния сознания являются неотъемлемой составляющей частью нормальной психической деятельности.

В клинике о расстройствах сознания у больного судят по его реакциям на внешние воздействия, а также оценивается аллопсихическая, соматопсихическая и аутопсихическая ориентировка. Электроэнцефалография, в том числе методом вызванных потенциалов, используется для изучения психофизиологичесих механизмов бодрствования и сна. Лингвистические подходы лежат в основе психологических методов изучения сознания, особенно его тонких, градуальных изменений в пределах одного и того же состояния.

Психопатология сознания

Практическая цель любого врача заключается в выявлении патологии сознания – важного психического процесса – и оказании квалифицированной медицинской помощи.

Ясным сознанием считается состояние, в котором субъект способен ориентироваться в собственной личности, месте, времени, ситуации, окружающих лицах и при этом у него нет нарушений ни в одной из психических сфер.

Трудность клинического определения расстройства сознания связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях П.Б. Ганнушкин: «Синдром этот почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком — неспособностью правильно оценивать окружающее». В то же время всем синдромам нарушения сознания свойственен ряд общих признаков:

ü Отрешенность от окружающего мира. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь фрагментарно, непоследовательно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.

ü Дезориентировка в собственной личности, в м