Некрозы (гангрены, омертвения, инфаркты)

 

Это омертвение клеток и тканей любых органов, сегментов тела человека под воздействием различных внешних и внутренних причин.

Некроз:

· Сухой (коагуляционный);

· Влажный (колликвационный).

Этиология

1. Воздействие механических факторов (раздавливание, размозжение).

2. Физические факторы (температура à ожоги, отморожения).

3. Химические факторы (кислоты, щёлочи).

4. Биологическое воздействие (раневые и нераневые инфекции; карбункулы и фурункулы могут давать гнилостную гангрену в мягких тканях).

5. Внутренние факторы:

- различные заболевания сосудов - атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия.

- непроходимость сосудов – нарушается артериальный приток.

- заболевания вен – тромбофлебиты, посттромбофлебический синдром (нарушение оттока крови).

Сухой некроз – омертвение тканей и клеток под воздействием кислот, раскалённого предмета, пламени. Зона некроза чётко отграничена, сформирован демаркационный вал. Омертвевшая часть усыхает, сморщивается, шелушится. Цвет – чёрно-коричневый, тёмно-серый, вишнёво-чёрный. Объём сухого некроза разный (от пальцев конечностей – до коленного сустава).

Клиника: Болевые ощущения слабые вначале, отсутствуют позже. Общие проявления отсутствуют (нет синдрома интоксикации). Гангрена мумифицируется, не расползается, ткани уменьшаются в объёме.

 

Влажный некроз – сопровождается сильным отёком, набуханием тканей. Ткани рвутся, образуются множественные пузыри. Границы некроза нечёткие. Некроз распространяется вглубь и вширь (проксимально). Демаркационный вал не успевает сформироваться. Образуется большое количество токсинов, которые всасываются в общий кровоток.

Клиника: конечность набухшая, присутствуют общие проявления, наблюдается поражение органов и коры головного мозга. Резкий неприятный запах.

 

Сухая гангрена развивается в случае ожогов пламенем и раскалённым предметом, кислотами, очень медленно развивающегося сужения артериального кровотока. Влажная гангрена развивается при венозных тромбозах, электротравмах, ожогах паром, кипятком, щелочами. Инфекционная гангрена также является влажной. Цвет кожи: тёмный, буровато-землистый, бледновато-серый, с мраморными пятнами.

Диагностика

1. ОАМ, ОАК (БХ показатели, RW, ВГС, группа крови, резус-фактор). При влажной гангрене – лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, лейкоцитарный сдвиг влево. Нарушение пигментного обмена (токсический гепатоз), гипопротеинемия. Большое количество креатинина, мочевины, остаточного азота в крови.

2. Определение микроорганизмов: посев отделяемого с лопнувших пузырей (бактериологическое исследование).

3. Диагностика степени нарушения кровотока с помощью УЗДГ (ультразвуковой доплерографии).

4. Контрастные исследования – артериография.

5. Реовазография – вместо УЗДГ – измерение пульсового сопротивления по давлению.

Лечение

· Предоперационная инфузионная подготовка (3-8 ч) при влажной гангрене: АБ, протекторные препараты. Вливают 2,5 – 3 л жидкости.

· Поспешные операции по срочным показаниям. При небольшом повреждении можно перевести влажный некроз в сухой. В тяжёлых случаях – ампутация.

· Отсроченная ампутация – в случае перевода в сухую гангрену.

· Обезболивание, сосудорасширяющие препараты (дезагреганты, фраксипарин) – на восстановление кровообращения.

· Быстрое изъятие отёчной жидкости с помощью спиртовых повязок (спирт изымает 5 молекул воды). Можно использовать димексид и глицериновые повязки с добавлением антисептиков. В результате гангрена «подсыхает».

· При сухой гангрене – лоскутная ампутация; при влажной – ампутация гильотинного типа (инфекционная гангрена), накладываются наводящие швы на кожу и мягкие ткани (неинфекционная гангрена).

 

Язва

Язва – плоский дефект покровных тканей. Могут быть малыми (до 4 мм – эрозии), средними (>   5 мм – язва), большими, гигантскими (на слизистых оболочках – язва пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, мочеточников, мочеиспускательного канала, в желчных протоках).

Этиология

· Пептическое воздействие – рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

· В тонком кишечнике – брюшной тиф, паратиф, листериоз, сальмонеллёз – приводят к образованию язв.

· В толстом кишечнике – дизентерия (шигеллёз).

· Неинфекционная патология – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (аутоиммунное заболевание, наподобие коллагенозов).

Язвы могут развиваться на слизистых оболочках (например, ЯБЖ) и на коже (наружные, трофические язвы, пролежни).

Трофическая язва.

Если в связи с травмой, переломом повреждаются крупные нервы, возникает нйротрофическая язва. Эти язвы вовлекаются в патологический процесс. Такие язвы возникают на тыле стопы, нижней трети голени (6-8% всех трофических язв). 90% язв – с нарушением венозного оттока – возникают в нижней части голени при варикозной болезни, тромбофлебитах. Застой крови в венах приводит к гипоксии тканей, что ведёт к образованию язв. Язвы, увеличивающиеся в диаметре от 1,5 – 2 см до 12 – 15 см называются циркулярными.

Клиническая картина развивается медленно.

· Возникает гиперпигментация (светло-коричневого, тёмного, до синюшно-коричневого цвета), свидетельствующая о мелких трофических нарушениях.

· Облысение.

· Истончение кожи, формирование язвенного дефекта – зоны некроза. Некротические ткани отторгаются и формируется плоский дефект округлой или овальной формы. На дне дефекта – мягкие ткани с фибрином, гноем (стадия продолжается 1,5 – 2 недели). На 2 – 4 нед. появляется грануляционная ткань и происходит эпителизация малых язв. При больших язвах эпителизации не происходит (выполняют аутодерматопластику).

Лечение

· Местное лечение – некрэктомии, местные антисептики, стимуляторы регенерации. Лечение направлено на улучшение венозного оттока по глубоким венам конечностей (постельный режим, ногу подвешивают). Для повышения тонуса и моторики вен используют троксевазин, венорутон, детралекс.

· Пересадка кожи.

· Радикальная операция – удаление подкожных вен с коррекцией клапанов глубоких вен (для уменьшения застойных явлений). Выполняют пластику венозных клапанов на расширенных венах. Мягкие спирали накручивают на вену для удержания их от расширения.

 

Свищи

Свищи – это патологический процесс, который характеризуется сообщением полостей между собой или полости с внешней средой посредством фистулы. Это любое соединение в виде трубок.

· Соединение просвета органа с наружной средой – наружные свищи.

· Внутренние свищи –

- соединение желудка с толстым кишечником;

- тонкий кишечник с толстым;

- желчный проток – с тонким или толстым кишечником;

- синдром Мериззи – пролежень камня из желчных протоков à в любой отдел кишечника.

- бронхиальные, трахеальные, плевральные свищи;

- перитонеальный свищ;

- лигатурные свищи – в послеоперационных ранах из-за нерасасывающегося шовного материала; легко и быстро заживают.

 

Выделяют:

Полные свищи – содержимое             Неполные свищи – часть содержи-

органа поступает наружу.                    мого теряется.

 

 

Трубчатый свищ – из грануля-          Губовидный свищ – свищевой ход

ционной ткани.                                     образован слизистой оболочкой.

 

 

По выделяемому свищи бывают:

 

· Слюнные

· Пищеводные

· Желудочные

· Желчные

· Мочеточниковые

· Каловые

· Гнойный свищ при хроническом остеомиелите

· Панкреатические

Клиническая картина

Жалобы: Наличие отверстия с выделяемым; плохие ощущения вокруг свища (едкое свищевое отделяемое); мацерация и экзематизация кожи (разъедание, язвы, отёки); сильная боль; потеря биологических жидкостей (кахексия, жажда). Чем больше свищ, тем больше теряет пациент жидкости.

Локальные изменения: наличие среди рубцов свищевого отверстия с соответствующим отделяемым.

Обследование:

1. ФГС, рентгеноскопия желудка, ирриго-/колоноскопия.

2. Бронхоскопия.

3. Дополнительные исследования – фистулография.

 

 

Лекция 25

Опухоли

Опухоль – патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, автономией, неограниченным ростом.

У мужчин чаще встречаются: рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин – рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи.

Этиология/Патогенез

· Теория раздражения Вирхова: причина опухолей – длительное воздействие раздражающих веществ на ткани.

· Теория эмбрионального происхождения опухолей Конгейма: под воздействием механических и химических факторов «дремлющие» в организме эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая безудержный рост атипичных клеток.

· Вирусно-иммунногенетическая теория Зильбера: вирусы в клетке вызывают образование онкогена à нарушение нормальной регуляции клеточного деления à неограниченный рост клеток.

· Полиэтиологическая теория: злокачественные опухоли возникают в результате сочетанного действия канцерогенных веществ, генетических факторов, онкогенных вирусов.

Канцерогены – вещества различной природы, вызывающие развитие опухоли. Выделяют физические (ионизирующее излучение), химические (ароматические УВ – 3,4-бензпирен) и биологические (вирусы) канцерогены.

Классификация

I. По виду ткани, в которой развивается опухоль: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные, смешанные опухоли.

II. По локализации (соответственно поражённому органу): опухоли лёгкого, желудка, кожи, костей и т.д.

III. По морфологическим особенностям и способности к распространению:

· Доброкачественные – имеют капсулу, которая отделяет опухоль от окружающих тканей; характеризуются медленным экспансивным ростом; отсутствием пенетрации; не рецидивируют после радикальной операции; не дают метастазов; по строению не отличаются от ткани-предшественницы. Например: аденома, миома, фиброма, хондрома, липома, невринома.

· Злокачественные – отсутствие капсулы; быстрый инфильтративный рост; способность к пенетрации; метастазирование (лимфогенное и гематогенное); рецидивируют после удаления; вызывают раковую интоксикацию (анемия, потеря массы тела, истощение). Злокачественные опухоли из соединительной ткани – саркомы (лимфосаркома, остеосаркома, миосаркома и т.п.), из эпителиальной ткани – рак.

Предраковые заболевания – трофические язвы, свищи, хроническая язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатия, папилломы, эрозия шейки матки и т.д.

Клиническая классификация

I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, не метастазирует.

II стадия – опухоль больших размеров, может пенетрировать, но не выходит за стенки органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия -   опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNMGP

Т (tumor) – характеризует размер опухоли, имеет 4 стадии (Т1-Т4).

N (nodula) – поражение лимфатических узлов: N0 – в л/у нет метастазов; N1 – метастазы в регионарные л/у; N2 – метастазы в л/у 2 порядка; N3 – метастазы в отдалённые л/у.

M (metastasis) – указывает на наличие метастазов в органы: M0 – метастазы отсутствуют; M1 – метастазы имеются.

G (gradus) – степень злокачественности по уровню дифференцировки клеток опухоли: G1 – низкая степень (высокодифференцированные опухоли); G2 – средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 – высокая (недифференцированные опухоли).

P (penetration) – глубина прорастания опухоли в стенку полого органа: P1 – с инфильтрацией СО; P2 – с инфильтрацией подслизистой оболочки; P3 – опухоль распространяется до субсерозного слоя; P4 – опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Клиническая картина

Жалобы:

· Быстрая утомляемость; сонливость; отвращение к определённому виду пищи; снижение работоспособности; изменение формы, размера, цвета родимых пятен.

· Синдром малых признаков – состояние дискомфорта при нарушении функции какого-либо органа.

· Боль характерна только для сосудистых и нервных опухолей и обусловлена сдавлением тканей или растяжением соседних тканей.

Осмотр:

· В начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявления отсутствуют.

· Синдром плюс-ткань – наличие пролиферативных диффузных и очаговых предопухолевых разрастаний эпителия кожи и СО. Лейкоплакия – белые пятна. Изменение цвета, размеров родимых пятен.

· Синдром патологических выделений – наличие кровянистых выделений и кровотечений.

· Синдром нарушения функции – изменение структуры и функции органа под воздействие растущей опухоли. При экзофитном росте опухоли в трубчатых органах развиваются симптомы непроходимости.

При пальпации оценивают величину, форму, консистенцию опухоли, характер её поверхности, подвижность.

Диагностика

1) Эндоскопическое исследование;

2) Цитологическое исследование мазков-отпечатков, пунктата;

3) Биопсия;

4) Рентгенологическое исследование;

5) Радионуклидная диагностика;

6) УЗ-сканирование;

7) КТ;

8) Лабораторные исследования.

Лечение

1) Хирургическое. Операция радикальная (эктомия, резекция),по принципу абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей. Удаление поражённого органа вместе с регионарными л/у. Исключается травмирование самой опухоли. Возможен метод антибластики –применение во время операции электроножа, скальпеля, УЗК, облучения опухоли.

2) Лучевая терапия. В ранние стадии рака. Комбинируют с хирургическим лечением, химио- и гормонотерапией. Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть достигнуто за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения.

3) Химиотерапия. Применяется в комплексе с другими методами лечения. Используют цитостатические препараты (циклофосфан, винбластин, винкристин), антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, метотрексат), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, брунеомицин).

Лекция 26