I. Терминальная анестезия (поверхностная)

Местные анестетики (новокаин, дикаин, лидокаин, тримекаин, анестезин, пиромекаин) соприкасаются с поверхностью слизистой оболочки. Дикаин – самый активный поверхностный анестетик, лучше впитывается поверхностью и воздействует на терминали и мелкие нервные клетки. Применяется в концентрации от 0,1 % до 1%. Дикаин наносят на поверхность пульверизатором, разбрызгивают из шприца с тонкой иглой, закапывают в глаз пипеткой (1%-ый р-р). При этом глаз на 1,5 – 3 ч теряет чувствительность. Дикаин – очень мощный и эффективный анестетик, но он слишком быстро всасывается, вызывает рефлекторную остановку сердца и дыхания. Кроме дикаина, применяют другие поверхностные анестетики – лидокаин (2%, 5%, 10%), новокаин (10%).

Применение:

1) Небольшие операции и диагностические процедуры на глазу.

2) Эндоскопические исследования (фиброгастроскопия, фибробронхоскопия). Методом пульверизатора разбрызгивают на слизистую ротоглотки.   

3) Болезненные диагностические и лечебные процедуры в урологической практике.

Поверхностные анестетики через кожу не всасываются, только через слизистые оболочки!

Инфильтрационная анестезия

Анестетиком пропитываются мягкие ткани.

 Существует несколько вариантов инфильтрационной анестезии.

·  Местная инфильтрационная анестезия по Брауну. В зону будущей операции (по линии будущего разреза) из четырёх точек иглой во все направления вводят анестетик.

Данный вид анестезии применяли в XIX – начале XX вв. В качестве анестетика использовали кокаин (1-2%). В начале XX в. стали применять новокаин (1-2%). Объём введения не превышал 200 мл (100 -150 мл), т.к. большая доза анестетика вызывает общий эффект в виде сильного головокружения, обморочного состояния, вплоть до коллапса.

 

· Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата с учётом футлярного строения тканей). Преимущества данного метода заключаются в увеличении времени действия анестетика и снижении всасывания. Производят послойную инфильтрацию новокаином.

 

1) Сначала инфильтрируется кожа. Для этого используют тонкую иглу. Новокаин вводится интрадермально и в результате в месте будущего разреза образуется «лимонная корочка».

 

 

 

 

2) Затем берут толстую широкопросветную иглу и вводят 100 -120 мл новокаина в подкожную жировую клетчатку. Образуется инфильтрат ещё больших размеров на всю толщу подкожной клетчатки. Только после этого делают разрез скальпелем.

  3) Под апоневроз вводят 40 – 60 мл 0,25% новокаина, после чего апоневроз вскрывают и раздвигают его края.

4) Затем 40 – 60 мл новокаина вводят в мышцы, вызывая их расслоение. После надсечения перимизия мышцы расслаиваются.

5) Брюшину берут пинцетом или зажимом. Затем: по Вишневскому – сначала вводят анестетик, а после – рассекают брюшину. В настоящее время делают наоборот: брюшину зажимают зажимом и рассекают, а затем со стороны брюшины вводят 40 – 60 мл 0,25% новокаина.

Таким образом, на среднюю операцию (например, аппендэктомию, грыжесечение) требуется 400 – 500 мл 0,25% новокаина. Максимальный объём новокаина, который можно ввести во время операции, равен 1500 мл.

 

Региональная анестезия.

· Внутриартериальная. В крупный магистральный сосуд вводится анестетик (чаще концентрированный 2 – 5%-й р-р лидокаина или его аналоги – тримекаин, совкаин). Вводится быстро, струйно, на 10 – 12-ой секунде накладывается жгут. Снимают его только после операции.

· Внутривенная (между жгутами). Выше и ниже места операции накладываются жгуты в виде резиновых лент. Сила сдавления > 40 мм Т.ст. Вены вздуваются, и в этот момент производится пункция вены. Вводят 15-25 мл 2% лидокаина и дополнительно вещество, которое проталкивает лидокаин ретроградно (так называемый «толкач», в качестве которого используют физиологический раствор, многосолевой раствор, полиглюкин; вводят 80 – 120 мл). «Толкач» дополнительно растворяет анестетик и проталкивает его в мелкие вены, венулы, капилляры, а из капилляров - в ткани. Происходит пропитывание всех тканей: мышц, фасций, подкожной клетчатки, нервов, сосудов. После операции снимаются жгуты, и анестезия мгновенно исчезает.

· Внутрикостная. Выше и ниже места операции накладываются жгуты. В кость производится пункция толстой иглой (1,5 – 2 мм); вводится 20 – 30 мл лидокаина или тримекаина и 100 – 200 мл проталкивающего раствора («толкач») – физиологического раствора или полиглюкина. Анестетик ретроградно по сосудам поступает к тканям. Местная внутрикостная анестезия исчезает через 40 -60 мин., максимум – через 1,5 ч.

 

IV. Проводниковая анестезия. При проводниковой анестезии нижней конечности анестетики воздействуют на седалищный и бедренный нервы. Пациента укладывают лицом вниз, обрабатывают операционное поле, выполняют местную анестезию кожи. Берут большую широкопросветную иглу, вводят 2-3 мл новокаина в подкожную клетчатку. Затем продвигаются по направлению к седалищному нерву и вводят по 2 – 5 мл новокаина.

А) Периневрально (вокруг нерва) вводят 10 - 15 мл 1%-го лидокаина (вызывая потерю чувствительности на 1,5 – 2 ч.);

Б) Эндоневрально (в толщу нерва) – 0,5 – 1,0 мл лидокаина (анестезия длится 3 – 4 ч.).

После этого пациента переворачивают лицом вверх и те же манипуляции производят с бедренным нервом. Кожу, подкожную жировую клетчатку обкалывают новокаином, а нерв – лидокаином.

 

Бедренный нерв          Седалищный нерв              Бедренная кость

 

4. Эпидуральная анестезия – доставка анестетика в эпидуральное пространство. Пациент располагается на операционном столе сидя и максимально согнувшись, либо лёжа и максимально свернувшись, чтобы спина была согнута «колесом». Обрабатывается операционное поле, производится местная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки (тонкой иглой). Затем берется толстая игла диаметром 2 – 3 мм со скосом 75 – 80 º, в которую вставляется мандрен, и этой иглой прокалывается кожа, гиподерма и межостистая связка, расположенная между остистыми отростками позвонков.

Как только конец иголки выходит из связки, возникает ощущение провала, т.е. иголка начинает двигаться свободно. После этого нужно проколоть одну плёнку – эндоралис, и игла попадает в перидуральное пространство, заполненное клетчаткой. При удалении мандрена из иголки ничего не должно потечь. Вводится пробная доза местного анестетика (5 – 6 мл) – лидокаина, тримекаина, маркаина. Когда у пациента появляется чувство онемения, вводят основной объём – 15 – 20 мл анестетика. Через 1 -2 мин наступает полная анестезия нижней половины туловища. Основной объём анестетика заполняет всё эпидуральное пространство. Продолжительность такой анестезии – 1,5 – 2 ч. Если через широкопросветную иглу ввести катетер (d=1 мм), по которому в течение операции будет вводиться анестетик, то продолжительность операции увеличивается до 3 – 4 ч.

Перидуральную анестезию можно проводить с 5 – 6 грудного позвонка до 5 поясничного.

5. Спинальная анестезия. Проводится также как и эпидуральная, но на уровне 10 грудного – 2 поясничного позвонков. После преодоления межостистой связки делают два прокола: прокалывают эндоралис и dura mater. После удаления мандрена должны появиться капли ликвора – спинномозговой жидкости. Эти капли собирают и смешивают с анестетиком, затем этот анестетик вводят пациенту. Пробная доза анестетика при спинальной анестезии – 1 мл, основной объём – 5-6 мл (до 8-10 мл) лидокаина.

Блокады

· Шейная вагосимпатическая блокада. Обрабатывается операционное поле; голова пациента откидывается назад. Посреди грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы по её заднему краю производится местная анестезия кожи и гиподермы. Вводят по 3-4 мл новокаина и продвигаются вглубь на 1 см, затем вновь 3-4 мл новокаина, продвижение вглубь на 1 см … Иглу направляют к поперечному отростку 6 шейного позвонка и вводят 100 мл новокаина (блок n. Vagus и симпатических ганглиев).

Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при тяжёлых обширных травмах верхней конечности, плечевого пояса, одной из половин грудной клетки. При бронхиальной астме и астматическом статусе применяют двустороннюю блокаду – наркоз + ИВЛ.

· Паранефральная блокада. Положение пациента на операционном столе: пациент лежит на здоровом боку, под поясничную область подкладывается валик. Нога, расположенная сверху, вытянута; вторая нога согнута в коленном суставе. Точка прокола иглой располагается в углу, который образуется XII ребром и длинной мышцей спины, отступив от угла по биссектрисе на 1,0 – 1,5 см. После местной анестезии кожи и гиподермы берут длинную толстую иглу со скосом 60 – 70º и вкалывают 0,25% р-р новокаина. Прокалывают поперечную и паранефральную фасции. Под капсулу почки вводят 150 – 200 мл новокаина. Анестетик распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное и солнечное сплетения и чревные нервы.

Данный вид блокад используется при тяжёлых травмах конечностей, заболеваниях органов брюшной полости, гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника.

 

 

Лекция 8