Сдавление мозга (с ompressio cerebri ).

Ткань мозга сдавливается вытекшей из сосудов кровью, костью, опухолью. Сила воздействия на мозг огромна: 1,5 – 2,0 тонны. При такой силе ломаются кости черепа, не выдерживают крупные сосуды (разрывается а. cerebri media, a. cerebri posterior). Образуются гематомы по 150 – 200 мл. При сдавлении ткани мозга кровью и ликвором формируется желеподобный сгусток в виде островка – серома (объёмом 100 – 150 мл). В результате повреждения формируется тканевой детрит, кровоподтёки сливаются.  

Клиническая картина.

При сдавлении ГМ у пациента наблюдаются: отсутствие сознания (кома) или заторможенность, нарушение речи, параличи (моноплегия, гемиплегия), расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, многократная неукротимая рвота, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота), олигурия или анурия. Очаговые симптомы, безусловно, есть, но ввиду отсутствия сознания нет внешних проявлений.

Лечение.

· При небольшом сдавлении используют гемостатики и мочегонные средства.

· При тяжёлых сдавлениях осуществляют экстренную декомпрессию хирургическим операционным путём. Выполняют трепанацию черепа.

 

Выполняют двухстороннюю трепанацию с опорожнением гематомы. Рассекаются мягкие ткани до надкостницы костей черепа. Образовавшийся лоскут временно откидывается.

 

Затем с помощью специальной дрели и пил, молотка и хирургического долота выпиливается часть кости черепа размером 2 – 6 см., вскрывается dura mater, опорожняется гематома (жидкие кровяные сгустки) объёмом около 100 мл. Тканевой детрит удаляют, в субдуральное пространство вставляют резиновые трубочки (2 – 3) для вытекания крови в повязку. В результате мягкие ткани возвращаются на место.

Трепанацию выполняют в области гематомы. Гематому находят при помощи рентгенологического исследования: где перелом, там и гематома. Гематому также можно обнаружить методом компьютерной томографии (магнитно-резонансная томография). На томограмме видна сама гематома, её объём и глубина залегания.

Поисковая трефинация – нахождение области гематомы. Выполняется следующим образом. Рассекают мягкие ткани (длина разреза 1 см), в образовавшуюся рану вставляют ранорасширитель и дрелью делают небольшое отверстие (луночку). Если твёрдая мозговая оболочка (ТМО) бело-розовая, то гематому нужно искать в другом месте, а на данную рану накладывают шов. После 2 – 3 разреза гематому находят (ТМО серо-чёрного или серо-коричневого цвета). Рану увеличивают кусачками методом обкусывания тканей. Форма и размеры трепанационного отверстия зависят от формы и размера гематомы.

 

· Активная дегидратация;

· Большие дозы антибиотиков;

· Симптоматическая терапия (реанимационное лечение, т.к. пациент находится в коме). Из-за нарастания полиорганной недостаточности проводят многодневную ИВЛ, стомирование всех органов и систем. ИВЛ проводят первые 5 – 6 суток, затем на 5 – 6 день выполняют трахеостомию. Через 2 – 3 нед., если пациент находится в коматозном состоянии, проводят гастростому. При нейрогенной атонии кишечника проводят сигмостому.

После трепанации:

1) У части пациентов развивается клиника травмирования головного мозга о края костей черепа. В этом случае дефект в костях черепа закрывают пластмассовыми, золотыми или платиновыми пластинами.

2)  У других пациентов после очень тяжёлых ЧМТ развивается выраженный гипертензионный синдром. Выживают лишь 50 – 65% пациентов. Через 1 – 2 ч. после операции развивается посттравматическая энцефалопатия, арахноидит, менингит с повышением ВЧД. Давление в субдуральном пространстве увеличивается, что приводит к головным болям вплоть до обморочного состояния. Поэтому в  этом случае отверстие в черепе («форточку») не закрывают (мозг костью не прикрыт).

 

 

Лекция 14

Травмы груди

К травмам груди относятся ушибы грудной стенки, лёгкого, сердца, переломы рёбер, разрыв плевры и т.д.

 Ушибы лёгкого напоминают пневмонию (при рентгеновском исследовании). Через 5 – 6 сут. после ушиба лёгкого развивается посттравматическая пневмония. При ушибах сердца у пациента развивается клиника, напоминающая предынфарктное состояние. На ЭКГ видны признаки ИМ. При очень сильном ударе возможны разрывы лёгкого, сердца.

При повреждении плевры в плевральную полость может попасть воздух, кровь. В результате развиваются пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмогемоторакс.

При разрыве грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол, в плевральную полость попадает лимфа, и развивается лимфоторакс (хилоторакс). 

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс бывает:

1) Частичный (парциальный) – когда лёгкое спадается на ¼, 1/3 или даже на ½. Воздуха в лёгких меньше.

2) Полный (тотальный) – воздуха в лёгких больше, он занимает всю плевральную полость. При этом лёгкое спадается в комочек.

3) Напряжённый (клапанный) – тяжёлый вариант пневмоторакса. Воздуха гораздо больше, чем может вместить плевральная полость. На вдохе воздух поступает в плевральную полость, а на выдохе не выходит из неё. Поэтому в плевральной полости с каждым вдохом скапливается всё больше и больше воздуха. В результате смещается средостение вместе со всем содержимым (сердце, аорта, пищевод и др.). Сдавливается неповреждённое лёгкое, смещается аорта, верхняя и нижняя полые вены. Рефлексогенные зоны дуги аорты бурно реагируют, в результате возникают перепады внутриаортального давления и рефлекторная остановка сердца (из-за изменения просвета аорты и полых вен изменяется гемодинамика, что приводит к мерцанию, трепетанию сердца и его остановке).

 

Клиническая картина.

Жалобы: небольшие или умеренные боли в груди (в соответствующей стороне); кашель сухой или со скудной мокротой; резкая слабость, головокружение; раздуваются лицо, шея, грудная клетка.

Осмотр:

· Состояние – удовлетворительное; при напряжённом пневмотораксе – крайне тяжёлое;

· Положение – пациент сидит, слегка наклонившись вперёд, руками держится за кровать;

· Цвет кожи – нормальный или лёгкая бледность; при напряжённом пневмотораксе – выраженный цианоз, «чугунная» окраска кожи;

· Осмотр грудной клетки: поражённая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания;

При пальпации обнаруживаются зоны болезненности.

Перкуторно – коробочный звук; при тотальном пневмотораксе – звонкий коробочный звук.

При аускультации  - дыхательные шумы ослаблены; везикулярное дыхание ослаблено, с жёстким оттенком. При напряжённом пневмотораксе на вдохе слышны хлопающие звуки, на выдохе – тишина.

Пульс учащен (90). При напряжённом пневмотораксе > 140. АД  - в норме или понижено.

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Степень тяжести и количество крови измеряются межреберьями.

1) Если кровь скапливается в синусах плевральной полости или поднимается выше (на одно межреберье) – это лёгкий/малый гемоторакс.

2) Если кровь поднимается на 2 – 3 межреберья (доходит до нижнего угла лопатки) – это средний гемоторакс.

3) Если кровь поднимается выше угла лопатки – это большой гемоторакс.

Клиническая картина.

Жалобы: сильные или умеренные боли в грудной клетке; кашель активный, влажный, частый; кровохарканье (гематопноэ).

Осмотр:

· Сознание – спутанное, возможен геморрагический шок, коллапс;

· Состояние: при малом гемотораксе – удовлетворительное, при среднем – средней тяжести, при большом – тяжёлое и крайне тяжёлое;

· Положение – сидя, неподвижно; при тяжёлом гемотораксе – сидя, но сидеть пациенту тяжело;

· Цвет кожных покровов: 1) малый гемоторакс – лёгкая бледность; 2) средний – средняя бледность; 3) большой - резкая бледность.

· Осмотр грудной клетки: поражённая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания.

При пальпации: обнаруживаются сломанные рёбра и болезненность межрёберных промежутков.

Перкуторно – притупление звука над нижними отделами лёгких. Нижние отделы лёгких определяются по линии Дамуазо.

Аускультация: первые часы после травмы – громкие звуки и усиление шумов. Сгустки крови приводят к ослаблению везикулярного и бронхиального дыхания.

Пульс учащен. АД  - в норме или понижено.