Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк

Анаэробная гангрена

Это тяжёлое заболевание, особо опасная хирургическая инфекция, вызываемая клостридиями. Не заразна, воздушно-капельным путём не передаётся. Механизм передачи – контактный.

Возникает в связи с ранениями (является раневой инфекцией), но не всякая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Резаные, колотые, рубленые раны не осложняются гангреной (малая зона некроза). Размозжённые, скальпированные, рвано-ушибленные, огнестрельные раны могут осложниться гангреной (огромная зона некроза). В военное время анаэробная гангрена принимает характер эпидемии.

Раны являются производящим фактором. Предрасполагающие факторы:

· Гипоксия, аноксия тканей (наложение жгута, ранение или сдавление магистральных сосудов). Системная гипоксия – шок.

· Сниженные защитные свойства организма (регенераторные, репаративные, иммунные) – при напряжённом труде, окопной жизни.

 

Возбудитель – вариант гангрены:

-   Clostridium perfringens –газообразующая гангрена;

-        Clostridium oedematiens - отёчная гангрена;

- Clostridium hystolyticum – некротическая, флегмонозная, тканерасплавляющая гангрена;

-        Clostridium septicum – молниеносная, септическая гангрена.

 

Патогенез/Морфогенез

 

Кость      Мышцы                  Рана    Зона некроза

Зона некроза увеличивается. Клостридия распространяет токсины по лимфатическим путям à  сильный отёк тканей (увеличивается в размерах) à самораздавливание à сдавление сосудов à вторичные некрозы. На мёртвой клетчатке идёт дальнейшее развитие клостридий.

Поступление клостридиальных токсинов и токсинов из некротизированных тканей в кровь приводит к тяжёлой интоксикации. Токсины повышают проницаемость сосудов, вследствие чего плазма поступает в периваскулярное пространство, приводя к отёкам. Развиваются тяжёлые локальные и системные процессы.

1) Преимущественное поражение клетчатки – клостридиальный целлюлит;

2) Преимущественное поражение мышц – клостридиальный миозит;

3) Чаще поражается и то, и другое.

Клиника

Жалобы:

- Боли распирающего характера, сильные, тупые. Боль распространённая.

- Невозможность пользоваться конечностью (снижение опорной и сгибательной функции).

- Синдром интоксикации: повышение температуры тела, лихорадка, озноб.

- Резкий, нетерпимый запах.

- головные боли, боли в пояснице, боли в области сердца.

Anamnesis morbi: Наличие раны, её особенности. Инкубационный период – 2-14 дней. Чем меньше инкубационный период, тем тяжелее гангрена.

Status praesens:

· Состояние – средней тяжести (если поражены 2 сегмента конечности), тяжёлое (3 сегмента), крайне тяжёлое (поражена вся конечность).

· Положение – гипо- и адинамия.

· Цвет кожных покровов: бледные, бледно-серые, мраморная окраска кожи (из-за пропитывания лизированной части крови).

· ЦНС: поражение НС – её подавление или раздражение. Наблюдается чрезмерная активность центров. Ступор, сопор, психомоторное возбуждение, психозы, галлюцинации, бред.

· Дыхание: умеренная одышка, обусловленная системной гипоксией.

Status localis:

1) При осмотре: конечность увеличена в диаметре из-за выраженного отёка (сравнивают с бревном), цвет соответствующий.

2) На ощупь: конечность в зоне некроза холодная, безболезненная. Выражена анестезия кожи. Пульсация сосудов не прослеживается. Пальпаторно – крепитация газов в клетчатке.

Рана:

· Вялая, безжизненная.

· Инфильтрации, гиперемии нет.

· Без отёка. В дне – чёрного цвета мышцы и клетчатка. Содержимое – грязно-серого цвета.

· Выделение газа, пены в рану при надавливании.

· Отделяемое с гнилостным запахом.

 

Триада Мельникова – ранние признаки начинающейся гангрены:

1) Быстро нарастающий отёк (симптом лигатуры);

2) Тупая боль распирающего характера;

3) Температура > 39ºС, нарушение психики – признаки выраженной общей интоксикации.

Диагностика

· Борьба за мир.

· Пациенты с огнестрельными ранами получают:

+ ПХО – качественная. Максимально широкое иссечение нежизнеспособных тканей. Делают отступ от видимой демаркационной линии – максимально большой (20 – 30 мм). Раны оставляют незашитыми, зияющими.

+ Сыворотка – профилактическая доза противогангренозной сыворотки (4 вида сывороток – в зависимости от вида клостридии). Отечественные сыворотки – трёх видов (кроме Clostridium hystolyticum). Сыворотки лошадиные – переносятся тяжело (возможен анафилактический шок, сывороточная болезнь). Зарубежные сыворотки – свиные, переносятся легче, аллергические реакции возникают редко. Сыворотки вводят, постепенно увеличивая дозу и глубину введения (по Безредко). Сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведённой сыворотки из пробной ампулы (1 пробная инъекция). Если через 3 ч. нет никаких реакций, вводят вторую инъекцию (подкожно, 1 мл). если вновь нет реакций, ввести содержимое большой ампулы (30000 ЕД), внутримышечно.

Лечение

· Расширенная ПХО: широкое иссечение и послабляющие разрезы (лампасные) – 25-40 см. на бедре делают 4 лампасных разреза с широкой фасциотомией (для уменьшения раздавливания тканей). В рану выбухают отёчные мышцы и отёк через 1-2 сут. спадает. Гипертоническая повязка также способствует снижению отёков.

· Ампутация: при распространении некроза. Ампутацию выполняют на границе верхней и средней третей бедра (гильотинного типа), либо выполняют экзартикуляцию в тазобедренном суставе. Без наложения жгутов рассекается кожа, ПЖК, фасция, их отодвигают кверху ретрактором. Перепиливают кость.

· Операция с рассечением культи: ампутация дополняется лампасными разрезами кверху (вплоть до подмышечной впадины).

· Инфузионная терапия (см. лекцию по детоксикации).

· АБ-терапия: АБ вводят в больших дозах, внутривенно.                                1) Цефалоспорины III – IV поколения (цефтриаксон, цефабид);      2) Карбапенемы; 3) Метронидазол (максимальные дозы).

· Противогангренозная поливалентная сыворотка – 150000ЕД внутривенно капельно.

 

Столбняк

Это раневая патология, возникающая при инфицировании ран Clostridium tetani. Данная бактерия может проникать в резаные, рубленые, колотые раны. 

Столбняк может возникнуть даже при отсутствии свежей раны. Если в прошлом у пациента был фурункул, карбункул, бактерия могла попасть в рану и инкапсулироваться. В шрамах может жить десятки лет. Поэтому при повреждении целостности тканей в области рубца, шрама рубцовая инфекция может «проснуться».

Патогенез

Clostridium tetani имеет 12 токсинов, в т.ч. тетаноспазмин и тетанолизин, которые вызывают общую интоксикацию организма. Тетаноспазмин вызывает изменения в ЦНС, нейроны становятся более возбудимыми, вызывая судорожную активность клеток ЦНС, спинного мозга, подкорковых структур.

Клиническая картина

Жалобы:

· Напряжение в мышцах;

· Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи. Локальные судороги – вокруг раны. Генерализованные судороги бывают тонические (когда мышца не расслабляется, может привести к острой асфиксии) и клонические (мышца сокращается и расслабляется).

· Опистотонус – пациент выгибается дугой.

Лечение

1. Повторная расширенная обработка по типу ПХО с тампонадой раны.

2. Перевязки с ревизией раны.

3. АБ-терапия.

4. Противостолбнячная сыворотка.

Экстренная профилактика: противостолбнячная сыворотка с противостолбнячным анатоксином, 3000 ЕД по Безредко (с 30-минутными интервалами). Вводится всем раненым.

Плановая профилактика: АКДС-вакцина – в 1 год жизни, затем – ревакцинация (в 6-7, 14 лет, т.е. через каждые 5-7 лет).

Сыворотка в дозе 100000 – 150000 ЕД при местном введении вокруг раны переносится лучше. Также можно вводить внутривенно капельно.

Лечение судорожного синдрома: барбитураты, аминазин, дроперидол, галоперидол. Наркоз и миорелаксанты.

Лекция 24

Некрозы. Язвы. Свищи.