Клиническая картина интоксикаций

Жалобы: резкая слабость, недомогание; озноб, тошнота, рвота (многократная, не приносит облегчения); головные боли; боли в правом подреберье и поясничной области, в области сердца; неустойчивый стул (диарея, запор – при кишечной непроходимости); изменение поведения.

Status praesens objectivus:

· Состояние – на 1 ступень хуже, чем степень интоксикации. При лёгкой интоксикации состояние средней степени тяжести, при средней интоксикации – тяжёлое состояние, при тяжёлой интоксикации – крайне тяжёлое состояние.

· Сознание – ясное или заторможенное.

· Положение – пассивное (гиподинамия), вынужденное (адинамия).

· Цвет кожных покровов: бледность, лихорадочный румянец. При тяжёлой интоксикации при ухудшении сократительной способности миокарда наблюдается бледность, цианотичность или землистый оттенок кожи.

· Дыхательная система: одышка смешанного характера, неэффективное дыхание, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля).

· ССС: глухость сердечных тонов, аритмия, тахикардия, нестабильное давление. При аускультации – дополнительные шумы.

· ЖКТ: При осмотре ротовой полости язык обложен налётом, «лаковый язык» (без сосочков). Живот вздут; печень увеличена в объёме, плотная. Край печени закругленный, болезненный, выходит из-под края рёберной дуги.

· Почки: легко пальпируются, увеличены в размерах, уплотнены, болезненны. Снижен диурез.

Лабораторная диагностика:

1. Развёрнутый анализ крови: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, ретикулоцитов. При острой патологии сначала наблюдают лейкоцитоз (20 – 25*10⁹/л) со сдвигом влево, затем лейкопению (< 4*10⁹/л) – при выраженной интоксикации. СОЭ увеличена.

2. ОАМ: снижение удельного веса мочи (нарушение концентрационной и аккомодационной функций почек), появление белка в моче (протеинурия).

3. БХ анализ крови: увеличение билирубина, креатинина, кислой фосфатазы, молекул средней массы в плазме крови.

4. Анализ на МСМ (молекулы средней массы): определяют в крови, моче. В норме составляют 15 – 20 мкмоль/л. При интоксикациях повышается в 10 – 20 раз.

5. Тест с живыми паразитами. Берут сыворотку пациента и помещают в неё одноклеточных паразитов. Тяжесть интоксикации измеряется временем – чем ядовитее сыворотка, тем быстрее погибают паразиты. Если паразиты погибают через 2 – 3 мин – тяжёлая интоксикация, через 7 – 8 мин – средняя, через 10 – 15 мин – лёгкая интоксикация.

 

Аппаратная диагностика:

1. ЭКГ. На ЭКГ зубцы уменьшены, что свидетельствует о диффузных изменениях миокарда.

2. ЭхоКГ.

3. УЗИ – почки и печень увеличены.

4. R-графия лёгких, обзорный снимок брюшной полости, черепа.

5. ФГС.

 

Лечение

· Хирургическая санация. При лёгкой или средней интоксикации пациента можно оперировать сразу. При тяжёлых интоксикациях с клиникой токсического шока проводить операцию сразу опасно, пациент может погибнуть при введении наркоза, поэтому операцию откладывают на 6 – 8 ч. в течение 2 – 3 ч проводят детоксикационное лечение – до восстановления пульса, стабилизации АД.

· Инфузии – 5% р-р глюкозы, Интрасоль.

· Форсированная инфузия с форсированным диурезом – внутривенно струйно вливают большое количество инфузионных жидкостей и диуретиков (3 – 3,5 л).

· Аппарат «Искусственная почка» - очистки крови от мелких молекул и азотистых шлаков посредством гемодиализа.

· Сорбционные технологии – гемосорбция – для очистки от крупных молекул.

· Поддерживающая и симптоматическая терапия поражённых органов (протекторные препараты).

Лекция 6

Общая анестезия (наркоз)

Общее обезболивание (наркоз) – воздействие на кору головного мозга и подкорковые структуры для разной глубины обезболивания, подавления многих безусловных и всех условных рефлексов в целях проведения операций и болезненных диагностических манипуляций.

 

Наркоз бывает поверхностный, средней глубины и глубокий.

1) Немедикаментозный наркоз – электронаркоз, иглорефлексонаркоз, гипнонаркоз, механический наркоз.

2) Медикаментозный наркоз:

· Пероральный;

· Инъекционный (подкожный, внутримышечный);

· Клизменный;

· Внутривенный – тотальная внутривенная анестезия (ТВА);

· Ингаляционный – через дыхательные пути:

1) масочный;

2) интубационный: а) эндотрахеальный (99%), б) эндобронхиальный (1%).

 

По вводимому веществу наркоз бывает эфирный, ксеноновый, закисный.

Механизм развития наркоза

Существует несколько теорий наркоза:

1) Липидная теория (Мейер, Овертон) – наркотические вещества растворяют жироподобные молекулы мембран нейронов.

2) Адсорбционная теория (Траубе, Варбурга) – наркотическое вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС.

3) Теория торможения окисленных продуктов (Ферворн) – наркотическое вещество блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы.

4) Коагуляционная теория (Бернар) – наркотическое вещество вызывает обратимую коагуляцию цитоплазмы нейронов.

5) Современная теория – физиологическая (торможение ЦНС). Основана на учениях Павлова, Сеченова, Бехтерева, Анохова и др.

В любом случае анестетик попадает в кровоток и воздействует на хеморецепторы сосудов. Возникают нервные импульсы; они сливаются и по афферентным волокнам поступают в ретикулярную формацию (РФ). РФ отвечает за принятие, оценку импульсации и направление её в головной мозг (ГМ), отвечает за поддержание всех структур мозга в нормальном функциональном состоянии. РФ передаёт информацию в кору ГМ и подавляет её деятельность.

Клиника наркоза.

Наркоз включает 4 стадии – стадию оглушения, стадию возбуждения, стадию хирургического сна и стадию пробуждения.

I. Стадия оглушения (анальгезии, рауш-наркоз). Длится 3 – 4 мин. При введении общего анестетика быстро подавляется кора ГМ. Пациент находится в сознании, но заторможен. У пациента исчезает кожная поверхностная чувствительность, тепловая чувствительность сохранена. Пульс ровный, дыхание самостоятельное. На данной стадии наркоза можно выполнять: аборты, вскрытие флегмон и гнойников, диагностические исследования (биопсия, бронхоскопия), небольшие несложные операции на глазах.

II. Стадия возбуждения (только при эфирном наркозе). Длится 5 – 15 мин. Т.к кора ГМ заторможена, активируются подкорковые структуры. У пациента буйное, неосознанное поведение, голосовое возбуждение, непроизвольные мощные двигательные действия. Сфинктеры расслаблены. Сознание отсутствует, кожные покровы гиперемированы. Пульс частый, АД повышается.

III. Стадия хирургического сна. В эту стадию подавлены подкорковые поверхностные и средние структуры, зрачки реагируют на свет, дыхание ровное, АД – исходное. Данная стадия включает 4 уровня.

1 уровень – уровень «плавающих глазных яблок». У пациента сохранена реакция на свет, наблюдается плавное движение глазных яблок. Зрачок широкий и постепенно сужается. Сохраняется роговичный рефлекс, мышечный и сосудистый тонус сохранены. Пациент успокаивается, у него ровное дыхание средней глубины. Пульс и АД исходные. На этом уровне происходит самоуправление подкорковых структур. Обеспечивается обезболивание средней глубины. На 1 уровне выполняют многие поверхностные операции (удаление вен, грыжесечение и т.д.).

2 уровень – уровень роговичного (ресничного) рефлекса. Ослабевает реакция зрачков на свет. Зрачки продолжают сужаться. Дыхание спокойное, ровное. АД исходное. Сосудистый тонус сохранён. На этом уровне обеспечивается более глубокое обезболивание, поэтому операции, проводимые на 2 уровне, безболезненные; пациент почти ничего не чувствует. Происходит миорелаксация (кроме диафрагмы). На данном уровне можно выполнять брюшнополостные операции.

3 уровень – уровень зрачкового рефлекса. Зрачок не реагирует на свет, роговичный рефлекс отсутствует. В начале этой стадии зрачок максимально сужен и постепенно начинает расширяться. Сосудистый тонус сохранён. Пульс учащен, малого наполнения. АД снижено. Происходит полная миорелаксация, диафрагма не работает, поэтому пациента переводят на ИВЛ. На 3 уровне – самая глубокая анестезия.

4 уровень – уровень клинической смерти (передозировки). При выполнении хирургических операций третью стадию наркоза до четвёртого уровня не доводят, т.к. при этом развивается состояние клинической смерти. Реакция зрачка на свет исчезает, происходит резкое расширение зрачка. Роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное. Пульс нитевидный, частый. АД снижено. Подавляется деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров.

IV. Стадия пробуждения. Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови снижается, и больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.