Status praesens objectivus :

· Состояние тяжёлое.

· Положение. Поражённой конечности придано лежачее положение. Малейшее движение вызывает боль.

· Кожа бледная (анемия) за счёт токсинов бактерий. Ткань ККМ распадается, что приводит к угнетению эритроцитарного и лейкоцитарного ростков кроветворения.

· Дыхание поверхностное, учащённое.

· АД нестабильное. При остеомиелите возможно развитие септического шока, поэтому будет наблюдаться клиника шока. Тоны сердца глухие.

· Живот: брюшная стенка, печень и селезёнка увеличены.

· Болезненность в области почек, олигурия.

Status localis: конечность необычной конфигурации, в полусогнутом состоянии (незначительное приведение конечности). В зоне поражения – отёчность, гиперемия и инфильтрация поверхностных мышц.

При пальпации – резкая болезненность. При перкусиии – лёгкая болезненность. При постукивании по пятке возникают болевые ощущения.

Диагностика:

· Догоспитальная помощь: 1) Обезболивание (в/в введение р-ра кеторолака, ненаркотический анальгетик, морфин, фентанил), закисно-кислородный наркоз. 2) В/в введение коллоидных препаратов – стабизол, рефортан. 3) Иммобилизация – местно, проволочной шиной.

· Госпитальная помощь:

- ОАК, БХ анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия, изменение ферментативной активности, увеличение билирубина;

- ОАМ – наличие креатинина;

- R-снимок. В первые дни нет изменений со стороны кости. Проявления появляются на 8 -10 сутки в виде утолщения надкостницы (периостит). На 12 сутки виден дефект в кости (очаг деструкции).

- КТ, УЗИ,

- Диагностическая пункция – выполняется под местной анестезией. Новокаин вводят под надкостницу костной иглой Кассирского. После прокола ручка со стилетом удаляется. Гной может не пойти, тогда используют шприц. Пункцию выполняют на 2-4 часу после поступления пациента.

 

После постановки диагноза выполняют операцию. При стабильном состоянии операцию проводят сразу, при тяжёлом состоянии осуществляют подготовку – противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия (состояние больного стабилизируют около 2-х часов).

· Наркоз

· Обработка операционного поля

· Операция:

+ Разрез над предполагаемой областью гнойника. Рассекают фасцию, раздвигают мышцы. Очищают межмышечные флегмоны, обрабатывают поднадкостничные флегмоны.

+ Входят в кость малыми множественными вколами (10-12). Гной выходит наружу. Устанавливают катетер, по которому промывают костную полость (перекись, фурацилин). Трубка – микроирригатор подшивается к надкостнице, либо кость просверливают (множественные остеотрефикации – 3-4).

+ Остеотрепанация (долото, костная пила, дрель). Делают отверстие – круглое, ладьевидное. Костная полость зияет в рану. Устанавливают ирригаторы, рану рыхло тампонируют, затем накладывают повязку и иммобилизуют конечность (лангета).

+ Обезболивание, инфузии, наблюдение за костной полостью.

+   АБ – линкомицин, ванкомицин.

+ Иммуномодуляция (тималин).

 

Посттравматический остеомиелит

Болевой синдром меньший, интоксикация слабая. Может локализоваться в любой кости. В анамнезе – перелом кости, травматическое повреждение конечности. Инфильтрация и гиперемия возникают сразу.

Лечение: иммобилизация, внеочаговый остеосинтез.

Хронический остеомиелит

Это длительный патологический процесс, возникающий как исход острого.

Хронический остеомиелит может быть первичным и вторичным.

В зоне деструкции имеется полость, которая изнутри покрыта грануляционной тканью с утолщением. Полость – секвестральная коробка – имеет свищ. При обострении заболевания болевой синдром неинтенсивный, повышена температура тела. В стадию обострения происходит вскрытие свища.

Для диагностики делают обзорный снимок, а также выполняют фистулографию (через свищ вводят рентгенконтрастное вещество) для уточнения хода свища и его связи с костью и мягкими тканями.

Лечение:

· Консервативное (если нет секвестров и есть широкий вход).

· Оперативное: иссечение свищевого хода, удаление секвестра. Дефект выскабливают и прикрывают его мышцей (миотампонада). Рану зашивают, дренируют. Конечность иммобилизируют.

Лекция 22

Сепсис

Сепсис – это прорыв инфекции из местных инфекционно-деструктивных патологических очагов с последующей циркуляцией по кровотоку и лимфотоку с диффузным поражением большинства органов и систем и возможным переходом в деструктивное поражение органов и систем.

По Пирогову выделяют септикоемию и септикопиемию.

Дифференцировка от других заболеваний:

· Иные инфекционные болезни с локальным процессом воспаления;

· Бактериемия;

· Болезни, которые предусматривают распад тканей и вызывают сепсис.

 

Отграниченный процесс                                                                     Грануляционный вал                                                                        Демаркационный вал                                Прорыв инфекции через слои

                                           о

                                             

 

В органах имеются свои барьеры, и инфекция прорывается сквозь них.

 

Классификация

I. По стадиям:

· Синдром системной воспалительной реакции (тяжёлый сепсис);

· Септический шок;

· Полиорганная дисфункция (пресепсис).

II. В зависимости от источника:

· Раневой (вульнерогенный);

· Остеогенный;

· Артрогенный;

· Пульмональный;

· Менингеальный;

· Хирургический (из фурункула, абсцесса, флегмоны).

Почти все виды сепсиса – это вторичная патология. Редко бывает первичный сепсис (при внутривенном вливании инфицированных лекарственных средств).

III. В зависимости от специфичности:

· Уросепсис;

· Акушерский сепсис и т.д.

IV. По виду микроорганизма:

· Стафилококковый;

· Стрептококковый;

· Менингококковый и т.д.

V. По скорости протекания:

· Молниеносный (вся картина сепсиса не успевает развиться);

· Обычный (острый) сепсис;

· Подострый;

· Хронический (непрерывный, рецедивирующий, интермиттирующий).

 

Клиника

Жалобы: резкая, очень выраженная слабость; многократное повышение температуры с резким падением (гектический тип лихорадки); обильный пот; озноб; боль – головная, кардиальная, поясничная, артралгия, миалгия; место локализации источника инфекции безболезненно.

Anamnesis morbi: фурункулез, абсцессы.

Anamnesis vitae: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Осмотр:

· Состояние – тяжёлое или крайне тяжёлое.

· Положение – гиподинамия, адинамия.

· Цвет кожных покровов – бледность (анемия), желтушность (гепатит), цианоз (миокардит, гипоксия), цвет «кофе с молоком» (септический эндокардит).

· Система крови: изменения в свёртывающей системе крови, дефекты эндотелия, кровоизлияния (геморрагии, петехии, сыпь, эксхимозы).

· НС: спутанность сознания, сонливость, ступор, сопор, кома, раздражительность, эмоциональная возбудимость, психозы.

· Дыхание: частое, неглубокое. Одышка, связанная с анемией (лёгкая или средняя).

· ССС: тоны сердца глухие, различные аритмии, недостаточность клапанов сердца приводит к появлению шумов. Пульс частый, малого наполнения, аритмичен. АД нестабильное, снижено ДАД.

· Живот: в дыхании не участвует. В проекции печени – положительный симптом Менделя. Септическая селезёнка – гнойники в органе.

· Кишечник: стул учащен (септические поносы).

· Почки: уплотнение, болезненность, положительный симптом Пастернацкого. Снижение диуреза, моча мутная.

Status localis:

- гнойная рана (оценивается размеры, края раны и её глубина);

- скудное выделение гноя, который становится киселеобразным;

- отёк и гиперемия;

Наблюдается полиорганная недостаточность (ПОН).

 

Диагностика затруднена.

1) Головной мозг – ЭхоЭГ, РеоЭГ, снимок черепа в 2 проекциях.

2) Лёгкие – R-грамма, спирометрия.

3) Сердце – ЭКГ (диффузные изменения), ЭхоКГ (толщина стенок, дряблый миокард, пороки сердца), ФКГ, УЗИ.

4) Печень и почки – УЗИ, биохимические показатели (дисбаланс ионов).

5) При кардиохирургическом сепсисе – внутрикардиальные исследования; при внутрибрюшном сепсисе – лапароскопия, бактериологические исследования: бак. посевы крови, др. биологических жидкостей, кости, раневого отделяемого, мочи, желчи. Выполняют посев гемокультуры в пробирку, помещают в термостат. Анализ берут в момент повышения температуры тела.

 

  Лечение

Направлено на уменьшение бактериемии и полиорганной недостаточности. Производится операция с предварительной подготовкой. Операция максимально радикальная, расширенная, калечащего характера.

При сепсисе гнойник рассекают радиально. При остеогенном сепсисе – разрез до костей, с выдалбливанием. При гнойном пиелонефрите, гнойнике в селезёнке ликвидируют орган. Выполняют максимально широкую санацию очага, обширное дренирование.

- АБ-терапия: комбинируют 3 вида антибиотиков. Применяют АБ бактерицидного действия с перекрывающимся спектром действия. Метронидазол – анаэробы; карбапенемы, тиенам, цефалоспорины – при грам-отрицательном сепсисе. Существуют органоспецифичные АБ: лёгкие – эритромицин, кости – гентамицин, печень – тетрациклин.

- Инфузионная терапия – около 5 л/сут.: 2 л глюкозы и солевые р-ры, 5 флаконов коллоидных р-ров, реамберин, гемодез, цитохромы, АДФ, АТФ (внутривенно).

- Иммунокоррекция: введение готовых антител, гипериммунной плазмы, пентаглобина (внутривенно, капельно).

 

Лекция 23