Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.

 

Глубокая флегмона шеи

Глубокая флегмона шеи - воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника

В начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии вначале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии – вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции – антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационная терапия, УФО-крови, ГБО-терапия.

Гнойный медиастинит

Гнойный медиастинит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при эндоскопии диагностической и лечебной, "банкетный синдром"). Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39-40ºС, ознобы, тахикардия до 120-140 уд/мин., одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще - острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.

Диагностика: R-графия ОГК в 2-х проекциях - расширение тени средостения, выявление свободного воздуха или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При ФГС - можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита - выявляют жидкость в плевральной полости.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва + гастростома, 2) экстирпация пищевода с эзофагостомой и гастростомой, 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.   Летальность при медиастините крайне высокая.

Паранефрит

Паранефрит - гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже - паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника

Заболевание характеризуется повышением температуры до 38-40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом-боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия, выявляются лейкоциты.

Диагностика:

1. R-логические методы. Обзорная урография - сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскретоная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.

2. УЗИ - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

3. Компьютерная томография - выявляет паранефральную инфильтрацию.

4. При отсутствии УЗИ и КТ – возможная диагностическая пункция паранефральной клетчатки.

Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.

Парапроктит

Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт. По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.

По течению: острый, хронический парапроктиты.

Клиника

З аболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38-40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может

вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные (наружные или внутренние) и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.      После операции - антибиотикотерапия, ГБО, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах выполняют иссечение свищей.