Профессиональная задача № 30.

 

Больной К., 33 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи». Больной жалуется на боль при дыхании в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5⁰С.

Заболел остро 2 дня назад, когда после эмоционального стресса и переохлаждения почувствовал озноб, температура тела повысилась до 39,5⁰С. Принимал парацетамол. На следующий день присоединились боли в грудной клетке при дыхании и кашле, а также «ржавая» мокрота. Вызвал бригаду «скорой помощи», которой был госпитализирован в клинику.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Больной работает менеджером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощён.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, цианоз губ, на верхней губе – herpes labialis. Форма грудной клетки нормостеническая, правая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, больной щадит её. ЧДД в покое - 30 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, боли в правой половине груди при сдавлении грудной клетки ослабевают, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева – нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, в остальных участках лёгкого звук ясный лёгочный. При аускультации лёгких: слева дыхание везикулярное, справа над участком перкуторной тупости – ослаблено, крепитация на вдохе, бронхофония усилена.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости сердца в пределах нормальных значений. При аускультации акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный. ЧCC – 92 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст.

Живот обычной формы. Верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Селезёнка не увеличена.

В анализах крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 14,8х10⁹/л: палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%. СОЭ – 38 мм/час.

В анализе мокроты – эритроциты, фибрин.

Рентгенография органов грудной полости: интенсивная инфильтративная тень в проекции нижней доли правого лёгкого, корень и лёгочный рисунок не дифференцируются. Значительно утолщена плевра в области переднедиафрагмального синуса.

 

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

 

 

Зав. кафедрой, профессор А. В. Будневский

 

 

 

Профессиональная задача № 31.

Больная П., 30 лет, экономист, поступила в стационар с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты желтоватого цвета, слабость, одышку при физической нагрузке, неприятные ощущения в правой половине грудной клетки при кашле, повышение температуры тела до 38⁰С.

Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения появились указанные жалобы. Принимала аспирин, анальгин, травяные отвары. Состояние не улучшилось, обратилась к участковому терапевту – была рекомендована госпитализация.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощён.

При осмотре: состояние

средней тяжести, температура тела 38,0⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД в покое 21 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева – нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление, в остальных участках лёгкого звук ясный лёгочный. При аускультации лёгких: слева дыхание везикулярное, справа над участком притупления перкуторного звука – бронхиальное, звонкие мелкопузырчатые хрипы.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации сердца: тоны ясные, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 85 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Селезёнка не увеличена.

В анализах крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 14,8х10⁹/л; палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%. СОЭ – 20 мм/час.

Анализ мокроты: мокрота слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 20-35 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – единичные в поле зрения, выявляются цепочки грамположительных кокков.

Рентгенография органов грудной полости: в проекции нижней доли правого лёгкого – негомогенные очагово-пятнистые тени. Сердечно-сосудистая тень – без патологии.

 

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

 

Зав. кафедрой, профессор А. В. Будневский

 

 

 

Профессиональная задача 32.

 

Больной Д., 28 лет, юрист, обратился в клинику с жалобами на потемнение в глазах, головокружение, кратковременные потери сознания при выполнении физической нагрузки.

Из анамнеза известно, что в течение двух лет наблюдается y кардиолога с диагнозом гипертрофическая кардиомиопатия, постоянной терапии не получал. В последние несколько месяцев самочувствие ухудшилось, участились приступы головокружения и потери сознания. Перенесенный заболевания: детские инфекции. Семейный анамнез: дядя больного умер внезапно в возрасте 34 лет.

Данные объективного осмотра: кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, чистые. Хорошо развита мускулатура верхнего плечевого пояса. Грудная клетка бочкообразной формы, при пальпации безболезненна. Частота дыхания 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии звук ясный, легочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 5 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 8 см, нижняя граница легких справа — по окологрудинной линии V межреберье, по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка; слева — по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется в V межре6ерье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца тоны звучные, аритмичные. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 удара в 1 минуту. АД на обеих руках 120 и 80 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову—Стражеско—Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 10 х 9 х 8 см.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови и мочи без патологии.

Эхокардиография: симметричная гипертрофия левого желудочка (толщина задней стенки ЛЖ — 1,6 см, толщина межжелудочковой перегородки — 1,7 см), признаков обструкции выносящего тракта ЛЖ нет.

24-часовое ЭKГ-мониторирование: результаты представлены на рис.

 

 

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

 

 

Зав. кафедрой, профессор А. В. Будневский

Профессиональная задача 33.

 

Больная А., 19 лет, студентка, поступила в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, общую слабость, сильные удары и перебои в работе сердца, колющие боли в области сердца без иррадиации, длящиеся несколько секунд, возникающие и проходящие спонтанно, одышку при подъеме по лестнице в обычном темпе на первый эта, потемнение в глазах, приступы головокружения и потери сознания.

Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы возникли в течение двух недель после перенесенного ОРВИ, протекавшего с повышением температуры тела до 38°С, насморком, болями в мышцах.

При осмотре: больная астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Температура тела 36,7°С. Грудная клетка цилиндрической формы, при пальпации безболезненна. Частота дыхания 16 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии звук ясный, легочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 5 см выше ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 8 см, нижняя граница легких справа – по окологрудинной линии V межреберье, по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. B легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, локализован в V межреберье по 1. mediaclavicularis sinistra. При перкуторном определении границ относительной сердечной тупости: левая – по 1. mediaclavicularis sinistra, верхняя – во II межреберье по l. parasternalis sinistra, правая – на 4 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации сердца: тоны приглушенные, аритмичные (экстрасистолия?), ЧСС 52 удара в 1 минуту, на верхушке выслушивается мягкий систолический шум без проведения. Пульс аритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 52 уд. в 1 минуту. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется под краем реберной дуги, край мягко-эластичный. Размеры печени по Курлову – 9 х 8 х 7 см. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,5 x 10¹²/л, цветной показатель 0,9, лейкоциты – 8,2 x 10⁹/л, тромбоциты 250 x 10⁹/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные –60%, моноциты – 15%, лимфоциты – 16%, СОЭ – 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, креатинин – 78 мкм/л, мочевина – 5,2 мм/л, АЛАТ – 24 ЕД, АСАТ – 30 ЕД, билиру6ин общий – 12 мкмоль/л, К⁺ – 4,6 мэкв/л, Na⁺ – 138 мэкв/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок - нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет.

Рентгенограмма грудной клетки: Лёгочные поля без очаговых и инфильтративных затемнений. Корни структурны. Синусы свободны, диафрагма подвижна. Сердце и аорта – без особенностей.

24-х часовое мониторирование ЭКГ: Фрагмент записи представлен на рис.

 

Эхокардиография: размеры полости левого желудочка расширены (КСР 48 мм, КДР 52 мм), относительная недостаточность митрального клапана 1 степени. Фракция выброса 55%

 

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ

 

1. Какой диагноз можно предположить у пациентки с учётом жалоб, данных анамнеза, результатов объективного осмотра и дополнительных методов исследования?

А. Вирусный миокардит;

Б. Инфекционный эндокардит;

В. Гипертрофическая кардиомиопатия;

Г. Дилатационная кардиомиопатия.

 

2. Какое нарушение проводимости выявлено у пациентки?

А. Синоатриальная блокада II степени;

Б. Синоатриальная блокада III степени;

В. Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц I;

Г. Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц II;

Д. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

 

3. Опишите ЭКГ-критерии этого нарушения проводимости.

А. Удлинение интервала PR более 0,21 секунды;

Б. Постепенное удлинение интервала PR при каждом сердечном цикле; выпадение комплекса QRS, возникает после самого длинного PR, после чего вновь регистрируется нормальный интервал PR.

В. Выпадение комплекса QRS при нормальной продолжительности интервала PR.

Г. Прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам, в связи с чем предсердия возбуждаются и сокращаются в своем ритме с частотой 60-80 уд/мин, а желудочки – 30-60 уд/мин;

4. Опишите тактику ведения больной.

А. Имплантация искусственного водителя ритма;

Б. Назначение лекарств с отрицательным дромотропным эффектом;

В. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора;

Г. Метаболическая терапия, коррекция электролитных расстройств.