Профессиональная задача № 34.

Женщина 26 лет обратилась к врачу в связи с жалобами на приступ частого неритмичного сердцебиения, развившийся 3,5 часа назад, сопровождающийся общей слабостью, головокружением; одышку при подъеме на 1-й этажа. В анамнезе - частые ангины в детстве. В течение двух последних лет отметила появление одышки при умеренной физической нагрузке. К врачам не обращалась. Аналогичный приступ сердцебиения, впервые возникший 2 месяца назад, был купирован новокаинамидом внутривенно. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, в легких небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчастых хрипов в нижних отделах, ЧД 20/мин, перкуторно - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, правая - у правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra. На верхушке – трехчленный ритм, хлопающий первый тон, протодиастолический шум. Тоны аритмичные (delirium cordis), ЧСС 120/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

 

 

Зав. кафедрой, профессор А. В. Будневский

 

 

 

Профессиональная задача № 35.

Мужчина 28 лет обратился к врачу в связи с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В возрасте 9 лет отмечался эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приема диклофенака боли прошли в течение 10 дней. В дальнейшем чувствовал себя хорошо. В течение последних трех лет отметил ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась в течение последних 5 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щек, в легких хрипов нет, ЧД 20/мин, перкуторно - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы -в пределах нормы. На верхушке – трехчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны ритмичные, ЧСС 90\мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот безболезненный. Печень + 2 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

 

 

Зав. кафедрой, профессор А. В. Будневский

 

 

 

Профессиональная задача № 36.

Больная Н., 53 лет, жалуется на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лёжа, продолжительностью 2-3 часа, отрыжку, горечь во рту, тошноту.

Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год. Лечилась самостоятельно: принимала спазмолитики, ограничивала приёмы пищи, пользовалась грелкой. В гинекологическом анамнезе 3 беременности, 3 родов.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, питание повышенное. Рост – 161 см, вес – 91 кг, ИМТ – 35,1 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Температура тела 37,8⁰С. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД – 125/85 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот увеличен в размерах за счёт подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге. Селезёнка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,6×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7 %, сегментоядерные нейтрофилы – 69 %, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 24 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 14,5 ммоль/л, прямой билирубин – 3,4 ммоль/л, АСТ – 33 ЕД/л, АЛТ – 26 ЕД/л, холестерин – 6,7 ммоль/л, амилаза – 100 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 89 ЕД/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС – 74 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен 1 конкремент округлой формы (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 5 мм).

 

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания

4. Определите необходимый объем терапии

 

Зав. кафедрой, профессор А. В. Будневский

 

 

 

Профессиональная задача № 37.

Больная Г. 32 лет, поступила с жалобами на неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью крови, кожный зуд, тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 7 лет отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Боли, как правило, провоцировались приёмом острой и жирной пищи. Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 5 дней, когда вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась температура до фебрильных цифр и появился кожный зуд. В гинекологическом анамнезе у больной 2 беременности, 2 родов.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Рост – 166 см, вес – 81 кг, ИМТ – 29,4 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричны, следы расчёсов на коже. Температура тела 39,3⁰С. Перкуторно границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. ЧСС – 92 ударов в минуту. АД – 133/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря. Отмечается усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации в области проекции желчного пузыря. Выявляется болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Размеры печени по Курлову: 9×8×6 см.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин – 139 г/л, лейкоциты – 15,2 × 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 16 %, сегментоядерные нейтрофилы – 60 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 13 %, моноциты – 9 %, СОЭ – 27 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 55 ммоль/л, прямой билирубин – 42 ммоль/л, АСТ – 70 ЕД/л, АЛТ – 58 ЕД/л, холестерин – 7,3 ммоль/л, амилаза – 88 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 223 ЕД/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, холестерин ЛПНП – 4,9 г/л.

Вопросы:

Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

А) болевой, диспепсический, воспалительно-интоксикационный;

Б) болевой, воспалительно-интоксикационный, холестатический;

В) болевой, воспалительно-интоксикационный, диспепсический, холестатический;

Г) воспалительно-интоксикационный, диспепсический холестатический.

Сформулируйте диагноз.

А) Хронический калькулёзный (?) холецистит, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Холангит (?). Холестатический синдром.

Б) Хронический некалькулёзный холецистит, атипичная кардиалгическая форма, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипомоторному типу. Ожирение 1 степени.

В) Хронический некалькулёзный холецистит, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертоничекому типу. Ожирение 1 степени.

Г) Хронический некалькулёзный холецистит, атипичная кардиалгическая форма, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Холангит. Холестатический синдром. Ожирение 2 степени.