Лабораторні етапи виготовлення мостоподібних протезів.

1. Виготовлення робочої комбінованої розбірної моделі та допоміжної.

2. Загіпсовка в оклюдатор або артикулятор в положенні центральної оклюзії.

3. Вирізування стовпчиків опорних зубів, градуювання шийок, нанесення компенсаційного лаку;

4. Моделювання опорних коронок та проміжної частини з воску;

5. Моделювання проміжної частини мостоподібного протезу і фіксація її до опорних коронок.

6. Формування ливникового дерева і відливка воскової репродукції з металу.

7. Обробка мостоподібного протезу після відливки.

8. Фіксація облицювального матеріалу.

По відбитках відливають гіпсові розбірні моделі, складають їх в положенні центральної оклюзії по ознаках, характерних для кожного виду прикусу або за допомогою воскових шаблонів чи інших реєстратів положення центральної оклюзії. Після співставлення моделей в положення центральної оклюзії закріплюють їх в цьому положенні шляхом скріплення міцною ниткою (тонким мотузком) або склеюють за допомогою сірників, підливаючи їх киплячим воском до гіпсу цоколя. Зафіксовані моделі гіпсують в оклюдатор або артикулятор.

Наступний етап - моделювання воскової композиції суцільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові кукси опорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у цій частині кукси зуба. Покриття лаком дозволяє в подальшому компенсувати усадку сплаву, вживаного для литва протеза. Перший шар лаку наносять на опорний зуб нижче за уступ на 2-3 мм, другий - не доходячи до уступу 1 мм. Потім по цій куксі для запобігання деформації воскової моделі каркаса коронки виготовляють пластмасові ковпачки. Для цього використовують полімерні пластинки з беззольної пластмаси завтовшки 0,1 і 0,6 мм. Перша, звернена до кукси зуба, пластинка (0,1 мм) частково компенсує об'ємну усадку металу. Друга (0,6 мм) підвищує чистоту відлитого виробу, додає восковій моделі жорсткість і зменшує можливість деформації останньої. Обидві пластинки укріплюють в спеціальному затиску і розігрівають на газовому (спиртний) пальнику (заготівка товщиною 0,6 мм звернена до полум'я) до появи прозорості по всій поверхні пластмаси. Розігріті пластинки штампують у вигляді ковпачка, використовуючи гіпсову куксу зуба як штамп, а технічний вазелін або мольдін, які поміщені в кювету, - контрштамп. Ковпачки знімають з штампу і підрізають на 0,5-1 мм вище за уступ, контролюючи ступінь підрізування на гіпсовій моделі зуба. Ковпачок з тонкої пластинки (0,1 мм) додатково підрізають на 2-3 мм вище за уступ зуба.

Потім обидва ковпачки встановлюють на гіпсову модель зуба і моделюють каркас коронки воском. Останній складається з 3 видів воску: червоного низької твердості – для моделювання пришийкової частини коронки, зеленого твердого, - для моделювання решти частини каркаса коронок, синього середньої твердості – для моделювання проміжної частини. Пришийкову частину кукси відновлюють червоним воском у рівень з уступом, а зеленим створюють анатомічну форму коронки з урахуванням товщини майбутнього облицювання. Середня товщина відмодельованих коронок повинна складати близько 0,4-0,5 мм (необхідно враховувати, що пластмасова пластинка при виготовленні ковпачка розтягується і стає тоншим, приблизно 0,3 мм). Відстань від поверхні змодельованої воскової композиції каркаса до зубів-антагоністів повинна бути не більше 2 мм.

Поверхня воскової репродукції ковпачка повинна бути гладкою, не мати плоских граней. У приясневій частині ковпачка і в місці переходу облицювального покриття в каркас на оральній і бічних поверхнях моделюється невеликий скошений уступ. Слід уникати формування уступу в місці з'єднання пластмаси з каркасом на оклюзійних поверхнях в зоні контакту зубів-антагоністів.

У разі комбінованих металопластмасових протезів з вестибулярної або вестибулярно-жувальної поверхні зрізають віск з таким розрахунком, щоб створити ложе для облицювального матеріалу. На нім встановлюють воскові ретенційні пункти для надійного кріплення облицювання. Такі пункти можуть бути представлені перлинами, гранулами, шариками, скобами, петлями, найчастіше використовуються так звані «перли» діаметром від 100 до 200 мікрон. Якість кріплення пластмаси за допомогою гранул (перлин) залежить від їх конструкції на одиниці поверхні, а також від їх діаметра. Сила механічного опору пластмасового облицювання на поверхні металу, покритого перлами, перевищує силу механічного опору за наявності петельних зачепів на 20 кг/см. Перли залежно від їх величини і кількості розташовують з певним інтервалом і відстанню між ним 0,5 мм, рівномірно по всій поверхні, запобігаючи дотиканню між собою.

Проміжок між коронками заповнюють валиком, який має бути декілька вище і ширше за коронки. Встановивши валик, змикають моделі, завдяки чому на валику отримують відбиток антагоністів. З валика шпателем моделюють зуби, для чого спочатку видаляють надлишки так, щоб ширина валика дорівнювала ширині сусідніх зубів. Потім його розмічають відповідно кількості відсутніх зубів і, нарешті, приступають до моделювання кожного зуба, створюючи відповідну анатомічну форму на вестибулярній і жувальній поверхні для премолярів і молярів і вестибулярній, ріжучій і оральній поверхні для фронтальних зубів. З орального боку різкого розмежування в переходах від одного зуба до іншого не роблять щоб уникнути травмування слизової оболонки язика. Навпаки, ця поверхня повинна мати закруглену форму. Моделюванню жувальної поверхні має бути приділене велика увага. Неправильне моделювання може служити причиною загибелі опорних зубів або зубів антагоністів із-за їх перевантаження при рухах нижньої щелепи. Горби жувальних зубів мають бути закруглені, не різко виражені і не створювати блокуючих ділянок при русі щелепи. Різко виступаючі горби як на коронках, так і на тілі мостоподібного протеза створюють концентрацію жувального тиску при пережовуванні їжі і підсилюють тим самим шкідливу дію горизонтального навантаження на періодонт зубів. Закінчивши моделювання вестибулярної, жувальної і язичної поверхонь, приступають до оформлення сторони, направленої до ясен. Для цього гострим шпателем зрізають віск під кутом до вестибулярної поверхні, відступивши від місця переходу жувальної поверхні в язичну на 2-4 мм. Віск зрізають до тих пір, поки не з'єднають цю поверхню з вестибулярною поверхнею. Потім, охолодивши, знімають його з моделі. Якщо тіло протеза готують за типом промивного, то оральну сторону зрізають додатково в руках, згладжуючи.

Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори сучасних моделювальних восків (занурювальний віск, універсальний віск для моделювання, віск для блокування підпоясового простору, еластичний пришийковий, віск для вторинних ковпачків та клейкий віск), які значно скорочують час моделювання і поліпшують якість литва. Проміжну частину мостоподібного протеза можна моделювати за допомогою готових заготовок проміжних частин. Фірма„Bredent”(Німеччина) пропонує програму воскових проміжків „Бітвінів". Великий вибір форм та розмірів проміжків дає можливість індивідуально підходити до кожної конкретної роботи. Нова допоміжна воскова деталь - „Гнатокільця" для моделювання оклюзійних поверхонь великої протяжності. Система дозволяє зберегти естетику та функціональність під час моделювання мостоподібних протезів. Приливають їх клейким воском, перевіряють оклюзійні співвідношення і починають готувати воскову репродукцію до лиття. Є ще одна розробка - високоеластичні силіконові форми багаторазового застосування „Гнатофлекс форм" для відтворення жувальних поверхонь із воску, пластмаси, кераміки. Функціональна форма у мостоподібному протезі дозволяє індивідуальну модифікацію. За умови освоєння методики технік затратить лише 40 с, на відтворення жувальної поверхні зуба за допомогою „Гнатофлекс форм.

Наступним важливим етапом є встановлення ливникової системи.

Відливання деталей зубного протеза відрізняється від заводського способу тим, що воскова модель виплавляється, після чого залишається точна форма майбутньої металевої деталі протеза. інша відмінність полягає в тому, що кількість металу, що розплавляється, тут трохи, тому метал не може заповнити форму через свій власний тягар. Для отримання металевих деталей за допомогою литва використовують два методи: 1) метод литва по воскових репродукціях, що виплавляються у формах з вогнетривкого матеріалу; 2) метод литва на вогнетривких моделях, поміщених у форми з вогнетривкого матеріалу.

Процес литва включає ряд послідовних операцій: 1) виготовлення воскових моделей деталей (в разі литва на вогнетривких моделях - попереднє отримання таких); 2) установка ливникоутворюючих штифтів в створення системи літника; 3) формування репродукції вогнетривкою масою в муфелі; 4) виплавлення воску; 5) сушка у випалення форми: 6) плавка сплаву; 7) литво сплаву; 8) звільнення деталей від вогнетривкої маси і ливників.

У литві зубопротезних деталей найважливішим питанням є боротьба з усадкою сплавів і воскових композицій. Цьому підпорядковані всі проміжні операції: зменшення усадки воскових композицій, створення спеціальних компенсаційних формувальних мас, система і характер ливників і методи плавлення сплавів. Всі воскові композиції, а також сплави металів при переході з рідкого стану в тверде зменшуються в об'ємі, тобто дають усадку. У воскових композицій вона складає 0,5-2%, у сплавів - наступна: неіржавіюча сталь - 2,1-2,25%; золоті сплави - 1,25% (у сплавів золота з платиною - декілька менша), срібно-паладієві сплави до 2%.

Усадка воскових композицій зменшується шляхом створення сумішей з введенням карнаубского, монтанового і інших восків, а також моделюванням деталей не з розплавленої суміші, а з розм'якшеної. Усадку сплавів компенсують за допомогою спеціальних компенсаційних мас, які мають подвійний коефіцієнт розширення: розширення в процесі твердіння (0,8-1%) і властиве всім тілам теплове розширення при нагріванні (0,6-0,75%). Чим більше удається зрівноважити відсоток усадки воскових сумішей і сплавів металів розширенням формоутворюючих мас, тим точніше і якісно виходить литво.

Ливникові штифти установлюють на кожну опорну коронку у напрямку зняття воскової композиції з гіпсової моделі. Рекомендується перед зняттям воскової композиції з метою запобігання виникненню внутрішніх напружень гіпсову модель з восковою композицією занурити на 10-15 хв у воду за температури 30-35°С. Зняття воскової композиції з гіпсової моделі необхідно проводити дуже обережно, оскільки як наслідок спостерігатиметься балансування каркаса під час примірки його у ротовій порожнині.

На піднебінній або язиковій поверхні воскової репродукції мостоподібного протеза створюють ливникову систему. Штифти з моделями резервуарів для сплаву фіксують за кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм і діаметром не більше ніж 2-3 мм. Усі муфти з'єднують резервуарною смужкою, яка надає восковій репродукції жорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До резервуарної смужки прикріплюють штифти із воску, після виплавлення яких у вогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу.

При високій якості литва оброблена поверхня не має литних пір, раковин або недоливів. Якщо ж подібні дефекти виявлені, каркас підлягає переробці. Спроба використовувати недоброякісний каркас для облицювання приводить, як правило, до відколювання покриття, а переробка вже готового протеза викликає великі утруднення.

Спочатку зубний технік проводить припасування кожної суцільнолитої коронки на гіпсових куксах зуба, а потім - усього мостоподібного протеза. Припасування литого ковпачка. Литий ковпачок ретельно оглядають на моделі, звертаючи увагу на якість відливання і обробки його зовнішньої поверхні. Тут же перевіряють точність припасовки до гіпсової моделі зуба. Конструкція повинна вільно зніматися з моделі і так само без зусиль примірятися на опорні зуби. Після цього оцінюють положення ковпачка по відношенню до антагоністів і зубів, що стоять, поряд, виходячи з товщини майбутнього покриття.

На гіпсових моделях щелеп, фіксованих в артикуляторі, визначають простір між ковпачком і зубами, що оточують його, - що поряд стоять і антагоністами. У тих випадках, коли щілина між ковпачком і сусідніми зубами, включаючи і антагоністи, явно недостатня для нанесення покриття, необхідно з'ясувати причину. Вона може полягати, по-перше, в недостатній точності підготовки опорного зуба, коли шар тканин, що видаляються, не відповідає товщині коронки. По-друге, товстий литий ковпачок також може займати частину місця, призначеного для нанесення покриття. І, по-третє, істотно скорочує місце для облицювання неточна припасовка литого ковпачка на гіпсовій куксі зуба. При виявленні який-небудь з вказаних причин вирішується питання про спосіб усунення дефекту.

Як облицювальний шар суцільнолитого мостоподібного протеза можна застосувати пластмасу. Облицювальні матеріали на основі акрилових пластмас на відміну від керамічних, внаслідок відносно меншої твердості і міцності легше обробляються і поліруються, отже більш прості у виготовленні протезів.

Пластмасове покриття може виготовлятися двома способами. Традиційна методика передбачає попереднє моделювання обличкувальної частини воском, а потім після його виплавлення, в кювету формується пластмаса гарячої полімеризації. При іншому способі використовують швидкотвердіючі пластмаси, полімеризація яких проводиться в спеціальних апаратах під тиском 3-4 атм. У таких пластмас збільшується міцність, з’являється блиск і ледве помітна прозорість. Після чого конструкція підлягає остаточному поліруванню та її передають в клініку.

На сьогодні широко застосовують пластмаси Сінма-М і Сінма-74, які представляють собою акрилові пластмаси гарячої полімеризації у вигляді порошку і рідини. Порошок – суспензійний привитий фторвмісний сополімер, рідина – суміш акрилових мономерів і олігомерів. Дані пластмаси можна використовувати наступним чином: моделювання облицювання безпосередньо на каркасі протеза, паковкою пластмаси у форму. Перевага методу моделювання безпосередньо на каркасі протезу заключається у тому, що зникає такий трудоємкий етап, як створення форми, вилучення готового каркасу із кювети. Дані пластмаси дають можливість пошарового моделювання облицювання массами різного кольору, чим забезпечують хороші естетичні властивості. Однак віддалені результати застосування пластмасс викликають певні недоліки:

- колір облицювання (однокольорність, нестійкість, зміна первозданного кольору)

- недостатня абразивна механічна міцність

- набухання пластмассового покриття в ротовій рідині

- утворення крайової щілини між облицюванням і металічним каркасом із-за недостатньої адгезивної міцності сполучення птастмаси з металом.

- скол облицювання від металічного каркасу

- утворення зубного нальоту на пластмасових поверхнях

- полімерізаційна усадка

- значно виражені процеси старіння матеріалу

Для поліпшення фізико-механічних властивостей пластмаси можлове застосування таких методів:

- сополімеризація акрилатів

- введення наповнювачів

- використання біофункціональних олігомерів.

Можна застосувати спеціальну пластмасу Піропласт (ФРН), яка складається з трьох видів порошків (опакові, дентинні і емалеві).

У клініці проводять остаточний етап – фіксацію протеза. Для фіксації протезів на вітальні зуби доцільно використовувати склоіномерні цементи, так як вони мають активну дифузію своїх складових елементів в динтин чим забезпечується їх більш щільне прилягання до кукси відпрепарованого зуба у порівнянні з цинк-фосфатними. Також склоіномерні цементи володіють карієсстатичними властивостями і являються передумовою створення бр’єру, що до проникнення мікроорганізмів. Цинк-фосфатні цементи використовуються для фіксації конструкцій зубних протезів на девіталізовані зуб из огляду на їх менш об’ємну полімерізаційну усадку та вищу механічну стійкість цементу до твердих тканин опорного зуба.

Цинк-фосфатні цементи: „Уніфас" або „Вісфат" (Санкт-Петербург), „Уніцем" (ВладМиВа), „Adhesor Fine" (Sроfa-Dental).

Полікарбоксилатні цементи (доцільно застосовувати для протезів із благородних сплавів): „Adhesor Carbofine" (Sроfa-Dental), „Durelon" (3М ESPE), „Carboco" (VOCO), „Carboxylate Cement" (Heraeus Kulcer).

Склоіономерні цементи для протезів із хромо-кобальтових сплавів: Cavitan" (Sроfa-Dental), „Ketak-Cem" (3М ESPE), „Fugi I" (GC), „Meron" (VOCO)

Склоіономерні цементи, модифіковані композитом: „FugiCem" (GC), „Fugi PLUS EWT" (GC), „Vitrebond" (3М ESPE);

Матеріали подвійної, потрійної фіксації не застосовують.

 

VI. План і організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття	L І, ІІ, ІІІ,IV	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Час (хв або %).
	Організація заняття Постановка учбових цілей Контроль початкового рівня знань, навиків умінь: 1) види конструкцій суцільнолитого і комбінованого мостоподібного протеза 1) лабораторні етапи виготовлення суцільнолитого комбінованого мостоподібного протеза; 2) методика моделювання воскової репродукції каркасу суцільнолитого металевого мостоподібного протезу; 3) методика моделювання воскової репродукції каркасу суцільнолитого комбінованого мостоподібного протезу; 4) вимоги до суцільнолитого комбінованого мостоподібного протеза		Індивідуальне опитування, усний або письмовий контроль	Таблиці, малюнки
Основний етап
	Формування професійних навиків: - провести лабораторні етапи виготовлення суцільнолитого комбінованого мостоподібного протеза; - виготовити воскову репродукцію для комбінованих металопластмасових мостоподібних протезів; - оцінити каркас мостоподібного протеза на етапі його припасування на гіпсових моделях	L-ІІІ	Практичний тренінг –	Клінічний кабінет стома-тологічний, оснащення і інструменти, Металічний каркас мостовидного протезу Гіпсові моделі
Підсумковий етап
	- контроль і корекція професійних умінь і навиків; - підведення підсумків заняття – теоретичного, практичного, організаційного; - домашнє завдання	L-ІІІ	Індивідуальний контроль практичних навиків	Клінічний кабінет стома-тологічний, оснащення і інструменти, результати виконаної роботи