Болезнь Нимана-Пика (сфингомиелиноз)

Наследственное заболевание обмена сфингомиелина в мозге, печени, селезенке, РЭС. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Клиническая картина проявляется с первых дней жизни и характеризуется сочетанием мозговой симптоматики и висцеральной патологии. Характерно появление рвоты. Ребенок отказывается от еды. Увеличиваются размеры печени, селезенки. Отмечается задержка психического развития. Развиваются спастические парезы, слепота, ребенок теряет слух. Примерно в 30% случаев при осмотре глазного дна выявляется симптом вишневой косточки (в центре желтого пятна определяется вишневого цвета участок, окруженный сероватым ободком). Кожа серовато-желтого оттенка.

Клинические варианты: типы АВС и D.

Тип А: типичная форма болезни. Выявляется в раннем детском возрасте и характеризуется наличием висцеральной патологии и изменением со стороны ЦНС, чаще эти дети погибают в первые 3 года жизни.

Тип В: характеризуется выраженной висцеральной патологией без поражения ЦНС.

Тип С: проявляется в подростковом возрасте. Вначале отмечается увеличение печени и селезенки, затем появляются изменения со стороны ЦНС.

Тип D: протекает по типу острого гепатита с переходом в цирроз печени.

Лечение.

Лечение в основном симптоматическое. Патогенетического лечения нет. Некоторые улучшения наблюдаются после введения витаминов, плазмы, тканевых экстрактов.

 

Болезнь Гаше

Наследственно обусловленное нарушение обмена глюкоцереброзидов. Возникает при недостаточности фермента глюкоцереброзидазы. Это ведет к накоплению глюкоцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Клинические варианты.

1. Острая форма.

Характерна для детей раннего возраста. Уже с рождения у них наблюдается выраженная гипотрофия, бульбарные расстройства. У них нарушено глотание, беззвучный крик, имеется поражение глазодвигательного нерва, что проявляется в виде сходящегося косоглазия, появляются тонико-клонические судороги, резко снижено зрение, что связано с пигментной дистрофией сетчатки. Дети погибают на 1 году жизни от аспирационной пневмонии.

2. Подострая форма

Может быть, у детей всех возрастов. Имеется сочетание церебральной и висцеральной патологии. Характерно отставание в психомоторном развитии и наличие судорог. Отмечается гипер- или гипотония мышц. Увеличены размеры печени и селезенки с нарушением функции печени, поэтому у этих детей всегда увеличен размер живота и имеются симптомы дыхательной недостаточности, что связано инфильтрацией легких клетками Гаше, быстро развивается дистрофия вплоть до кахексии. Заболевание прогрессирует, обычно дети погибают через 1-1,5 года от начала заболевания.

3.Ювенильная форма.

Отличается хроническим доброкачественным течением. Клинически она проявляется гепатомегалией, анемией, геморрагическим синдромом и поражением трубчатых костей. У них развивается остеодистрофии, которые являются причиной деформации скелета и патологических переломов. Течение заболевания длительное т.к. у них резко снижена иммунная реактивность. Дети погибают от наслоения инфекции.

Диагноз.

Ставится на основании анамнеза, клинической картины и подтверждается лабораторно.

Лечение.

Лечение только симптоматическое, (противосудорожная и антибактериальная терапия) патогенетической терапии нет.

 

Амавротическая идиопатия

В этой группе заболеваний выделяют

1. Врожденная форма (Нормана-Вуда)

2. Раннедетская форма (Тея-Сакса)

3. Позднедетская форма (Большовского-Янковского)

4. Юношеская форма (Баттена-Шпильмейстера-Фогта)

5. Поздняя форма (Куфса)

Раннедетская форма Тея-Сакса

Встречается чаще других, она связана с дефектом в-гексозаминидазы А. Частота в европейской популяции 1:50000 среди евреев 1:6000, то есть имеется этническая предрасположенность. Эти дети рождаются в срок с нормальной массой тела и ростом правильно развиваются до 4-7 месяцев. Болезнь часто носит семейный характер. Ребенок постепенно утрачивает интерес к окружающему, перестает играть, узнавать мать. Обнаруживается снижение остроты зрения. Ребенок не может фиксировать взгляд, не следит за игрушкой. На глазном дне характерен симптом вишневой косточки. В дальнейшем происходит атрофия зрительного нерва и наступает слепота. Одновременно снижается интеллект до степени идиотии. Возникает двигательные расстройства, приводящие к к полному обездвиживанию ребенка. Отмечается повышенная чувствительность к слуховым раздражителям, затем развиваются судорожные припадки, кахексия. Дети погибают через 1,5-2 года от начала заболевания.

Врожденная форма Нормана-Вуда

Проявляется в первые дни после рождения тяжелой неврологической симптоматикой. Развивается гидроцефалия или микроцефалия, судороги, параличи, слепота. Все дети погибают

Ювенильная форма Баттена-Шпильмейстера-Фогта

Имеет такую же клинику, как и болезнь Тея-Сакса, но заболевание начинает проявляться в 6-10 лет.

Позднедетская форма Большовского-Янковского

Клиника сходна с болезнью Тея-Сакса, но проявляться начинает у детей младшего школьного возраста.

Поздняя форма Куфса

Начинает проявляться в позднем школьном возрасте, а клинически повторяет болезнь Тея-Сакса.

Диагноз

Ставится на основании типичной клинической картины, характерных изменений глазного дна и дефекта фермента в-гексозаминидазы А. Специфического лечения нет. Проводится в основном симптоматическая терапия и профилактика. В случае беременности возможна перинатальная диагностика (при сроке 18-20 недель исследуется активность ферментов в амниотической жидкости, при их низкой активности показано прерывание беременности).

 

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Для них характерно повышение уровня липидов в крови.

1 тип.

Обусловлен недостаточностью фермента липопротеидлипазы. Клиника проявляется приступообразными болями в животе, сопровождающихся лихорадкой и лейкоцитозом. При повышении концентрации липидов более 15 г/л на коже сгибательной поверхности конечностей, спине появляются ксантомы, окруженные ободком гиперемии. При снижении концентрации липидов ксантомы могут временно исчезать. Если отложения липидов происходит в области перекреста зрительного нерва, может развиться слепота.

2 тип.

Резко выраженный ксантоматоз с отложением липидов в тканях, но здесь ксантомы локализуются в области ахиловых сухожилий, на кистях, на коленях. Рано развивается задержка нервно-психического развития.

3 тип.

Ксантоматоз и раннее развитие атеросклероза, но здесь развиваются так называемые плантарные ксантомы т.к. они распологаются на подошвах, тыльных поверхностях кистей рук, кончиках пальцев. Характерно появление стенокардии и даже инфаркта миокарда. При поражении клапанного аппарата развивается хроническая недостаточность кровообращения.

4 тип.

Ксантоматоз. Больных беспокоят боли в животе нередко связанные с приемом пищи. Появляется гепато-спленомегалия в сочетании с ожирением и сахарным диабетом. Страдает сердечно-сосудистая система: наблюдается ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда. При поражении клапанного аппарата развивается хроническая сердечная недостаточность.

5 тип.

Клиника напоминает 1 и 3 типы: ксантоматоз, абдоминальные боли, гепато-спленомегалия, панкреатит, сахарный диабет, ожирение, ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда.

Лечение.

Лечение сводится к проведению диетотерапии. Диета сводится к ограничению количества животных жиров и замены их жирами растительного происхождения. Проводят медикаментозную терапию, назначают линетон, делипин, никотиновую кислоту. При 3 типе гиперлипидемий назначают ионообменные смолы. При 3,4,5 типах показано ограничение углеводов в диете. При 1,5 типах назначают гепарин в малых дозах, а в остальном, лечение симптоматическое.

Прогноз определяется степенью и темпами развития заболевания и мерой поражения сердечно- сосудистой системы.

 

 

Детские болезни. Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных

Лекция №6

 

В структуре заболеваемости детей периода новорожденности особое место занимает внутричерепная родовая травма, перинатальное поражение ЦНС составляет приблизительно у 10-11% новорожденных. А среди общего числа болезней 70% приходится на перинатальное поражение ЦНС, чаще всего у недоношенных детей. Существует определенная связь между частотой перинатальных поражений ЦНС и массой тела при рождении: чем меньше масса, тем выше процент кровоизлияний в мозг и ранней детской смертности. Среди причин перинатального поражения нервной системы ведущее место занимают:

1. Внутриутробная и интранатальная гипоксия плода.

2. Механическая травматизация в родах.

В структуре этих патогенетических факторов имеет значение также инфекционные, токсические и наследственные факторы. Внутриутробная гипоксия – универсальный этиопатогенетический фактор поражения ЦНС.

Выделяют 4 вида внутриутробной гипоксии:

1. Гипоксическая – возникает при недостаточном насыщении крови кислородом (в этом случае наиболее частой причиной является патология плаценты)

2. Гемолитическая – возникает в результате снижения уровня гемоглобина в крови (часто при анемиях)

3. Циркуляторная - возникает при расстройствах гемодинамики, микроциркуляции

4. Тканевая – результат нарушения обмена в тканях плода (ферментативная недостаточность или угнетение клеточных систем)

Предрасполагающими факторами возникновения внутричерепной родовой травмы являются, прежде всего, анатомо-физиологические особенности новорожденного. К ним относят:

1. Резистентность сосудистой стенки снижена в результате снижения в ней аргирофильных волокон

2. увеличение проницаемости сосудов

3. несовершенство регуляции ЦНС – сосудистого тонуса и системы гемостаза

4. функциональная незрелость печени – недостаточность системы свертывания крови (снижение концентрации протромбина, проконвертина и других факторов свертывания).

Предрасполагающими, могут бать факторы, ведущие к развитию гипоксии и асфиксии:

 тазовое предлежание

 недоношенность

 переношенность

 крупный плод

 нерациональная антенатальная неспецифическая профилактика рахита.

После отхождения околоплодных вод плод испытывает неравномерное давление, которое приводит к расстройствам микроциркуляции в предлежащей части плода и механическое повреждение тканей мозга плода в родах. Непосредственная причина родовой травмы является несоответствие размеров костного таза женщины и головки плода: аномалии костного таза, крупный плод, стремительные роды менее 3-4 часов, затяжные роды, неправильное положение акушерского пособия при наложении акушерских щипцов, поворот плода на ножку извлечение за тазовый конец, кесарево сечение.

Причинами кровоизлияний могут быть также издержки лечения избыточное внутривенное растворов, введение гидрокарбоната натрия, резкое охлаждение у детей с массой тела 1000-1200 гр.

Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и часто сочетаются. Возникают и тяжелые родовые травмы, зависящие не столько от асфиксии в родах, сколько от неблагоприятного течения антенатального периода, выраженности внутриутробной гипоксии. Метаболические и функциональные нарушения в организме плода вызванные асфиксией приводят к отеку головного мозга, увеличивается проницаемость стенок сосудов с возникновением мелких диапедезных кровоизлияний. В стенке сосудов происходят глубокие дистрофические изменения, что приводит к повышению их ломкости, что и проявляется во время родов. В связи с гипоксией возникают нарушение регуляции кровообращения, возникает венозный застой, стаз и выход плазмы и эритроцитов из сосудистого русла, что ведет к отеку нервной ткани и ишемическому повреждению нервных клеток, которые при длительном кисородном голодании могут стать необратимыми, а в связи с разрывом гипоксически измененных сосудов могут возникать значительные по величине кровоизлияния. Участи детей кровоизлияния могут проходить еще внутриутробно. В первые часы и дни жизни поражения мозга у ребенка в основном ишемическо-травматического генеза. Увеличение кровотечение с 3 дня жизни и позже зависит от типичного для этого возраста дефицита витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Повреждение сосудов, типичные участки некроза мозга возникают не только в родах, но и после рождения и происходит это под влиянием гипоксии, ацидоза, сгущения крови, артериальной гипотонии, наслоения инфекций. Эти симптомы часто наблюдаются при синдроме дыхательных расстройств, пневмонии, частое и длительное апное.

По локализации различают:

 эпидуральная

 субдуральная.

 внутрижелудочковая

 субараноидальная

 внутримозговая

 смешанная

Кровоизлияния в вещество мозга, эпидуральное и субдуральное, как правило, травматического генеза и чаще всего возникают у доношенных новорожденных.

Субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияния чаще всего гипоксического генеза и наблюдаются преимущественно у недоношенных детей.

Клиническая картина разнообразна и зависит от того, доношен ребенок или нет, т.е. от степени незрелости новорожденного. Состояние ребенка всегда тяжелое, кожные покровы бледные, имеются симптомы возбуждения или угнетения. Обращает на себя внимание несоответствие между пульсом и дыханием. ЧДД доходит до 100 в мин. ЧСС снижена до 100, а иногда даже до 90 в мин. но на 2-3 сутки пульс начинает нарастать и к концу недели становится нормальным. Артериальное давление снижено всегда имеются вегетативные расстройства, что проявляется срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, патологической убылью массы тела, тахипное, расстройства перферического кровоообращения, расстройства мышечного тонуса, всегда имеются метаболитические нарушения, ацидоз, гипогликемия, гипербиллирубинемия, нарушение терморегуляции (гипо- или гипертермия), псевдобульбарные и двигательные расстройства, постгеморрагическая анемия. Присоединяются соматические заболевания (пневмония, менингит, сепсис и др.) Клиническая картина во многом зависит от локализации и размеров кровоизлияния.

 

Эпидуральное кровоизлияние.

Возникает между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов, так как в этих местах имеются плотные сращения листков твердой мозговой оболочки. Эти кровоизлияния образуются при трещинах и переломах костей свода черепа с разрывом сосудов эпидурального пространства. В клинической картине при них характерно постепенное появление симптомов после некоторого так называемого «светлого» промежутка, который через 3-6 часов сменяется синдромом сдавления мозга характеризующийся резким появлением беспокойства ребенка. Через 6-12 часов после травмы резко ухудшается общее состояние ребенка вплоть до развития комы, она обычно развивается через 24-36 часов.

Типичные симптомы: расширение зрачка в 3-4 раза на противоположной стороне, клонико-тонические судороги, гемипарез на стороне противоположной кровоизлиянию, частые приступы асфиксии, брадикардии, снижение артериального давления, быстро развиваются застойные диски зрительных нервов. При выявление показано нейрохирургическое лечение.

 

Субдуральное кровоизлияние.

Возникает при деформации черепа со сдавлением его пластин. Источником кровотечения служат вены, впадающие в сагиттальный или поперечный синус, а также в сосуды мозжечкового намета. Возможно формирование подострой гематомы, когда клинические симптомы проявляются через 4-10 дней после родов или хронической когда симптомы возникают значительно позднее. Тяжесть состояния определяется локализацией, скоростью нарастания гематомы и ее обширностью. При супратенториальной субдуральной гематоме в течение 3-4 дней может наблюдаться период так называемого благополучия, а затем постоянно нарастает гипертензионно-гидроцефалический синдром. Появляется беспокойство, напряжение и выбухание родничков, запрокидывание головы, ригидность затылочных мышц, расхождение черепных швов, расширение зрачка на стороне гематомы, поворот глазных яблок в сторону кровоизлияния, контралатеральный гемипарез, судорожные припадки. Прогрессируют вторичные признаки: брадикардия, нарушение терморегуляции, учащение судорожных припадков, в дальнейшем развивается кома. Лечение нейрохирургическое.

При нераспознанной гематоме через 7-10 дней происходит инкапсуляция с последующей атрофией мозговой ткани, что в конечном итоге определяет исход травмы.
При супратенториальной субдуральной гематоме (разрыв намета мозжечка) и кровотечении в заднюю черепную ямку состояние тяжелое, нарастают симптомы сдавления ствола мозга: ригидность мышц затылка, нарушение сосания и глотания, отведение глаз в сторону не исчезающей при повороте головы, тонические судороги, плавающие движения глазных яблок, симптом «закрытых век» (поворачивая голову не открывает глаза для осмотра, так как раздражаются рецепторы 5 пары черепных нервов в намете мозжечка), расстройства дыхания, брадикардия, мышечная гипотония, сменяющаяся в дальнейшем гипертонией. Прогноз зависит от своевременного выявления и лечения. При раннем удалении гематомы в 50% исход благоприятный у остальных сохраняется неврологические расстройства, гидроцефалия, гемисиндром и др. Больные с разрывом намета мозжечка гибнут в раннем неонатальном периоде.

 

Внутри – и околожедудочковое кровоизлияние.

Часто развиваются у глубоко недоношенных детей, чей вес менее 1500 грамм, наблюдается в 35-40%. Клиника зависит от обширности и объема кровоизлияния.

Острое кровоизлияние – типично на 3 сутки, характеризуется анемией,,резким падением артериального давления, тахикардией переходящей в брадикардию, вторичной асфиксией, гипогликемией, тоническими судорогами, пронзительный «мозговой» крик, глазодвигательное расстройства, угнетение глотания и сосания, резкое ухудшение состояния при перемена положения. В торпидной фазе: глубокая кома, судороги, брадикардия.

Подострое кровоизлияние - характеризуется периодическим повышением нервно-рефлекторной возбудимости, которая сменяется апатией, повторяющимися приступами апное, выбуханием и напряжением родничков, мышечной гипертонией, возможна гипотония, метаболические нарушения (ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия). Причиной смерти является нарушение жизненно важных функций так как развивается компрессия ствола головного мозга. При выздоровлении гидроцефалия или церебральная недостаточность.