Схема истории болезни по пропедевтике внутренних болезней

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

Правила оформления титульного листа фрагмента истории болезни

 

Харьковский Национальный университет имени В. Н. Каразина Медицинский факультет   Зав.кафедрой: Преподаватель:   История болезни   Ф.И.О. больного в родительном падеже, возраст   Отделение, номер палаты   Диагноз (синдромный)   Куратор: студент 3 курса...группы Ф.И.О. студента     Харьков, год

 

Программа диагностического обследования включает как непосредственный вербальный контакт с больным - традиционный расспрос (interrogatio), так и осмотр (inspectio) c использованием физикальных, непосредственно проводимых врачом методов исследования, и дополнительных методов, из которых врач должен выбрать необходимые и вместе с тем достаточные для данного больного.

 

 

Предлагаемая схема истории болезни позволяет провести грамотный расспрос и представляет перечень основных симптомов по различным органам и системам.

Interrogatio (расспрос) - самый трудный раздел обследования больного (examen), т.к. в клинической характеристике любой болезни принято выделять две стороны: внешнюю, объективную картину, поддающуюся регистрации, и внутреннюю, субъективную, относящуюся к психологии больного. Внутренняя картина болезни - это осознание больным своего заболевания, субъективный мир, присущий только данному конкретному субъекту. Она определяется темпераментом, конституцией, характером, привычками, эмоциональными особенностями.

Деонтологическая практика врача должна быть направлена на нейтрализацию отрицательных и стимуляцию положительных эмоций. Обычно это спокойная, уверенная беседа, где врач, разговаривая с пациентом, как бы "переключает" мысли и переживания больного на предстоящее выздоровление. Положительную роль играет информированность больного о полученных благоприятных результатах исследования. К каждому больному должен быть найден индивидуальный подход.

Недооценка внутренней картины болезни, индивидуального мира больного делает общение врача и пациента формальным, односторонним, поверхностным, не приносящим ожидаемой пользы больному и профессионального удовлетворения врачу.

В.М.Бехтерев любил повторять, что если после беседы с врачом больному не стало легче, то это не врач. История болезни, написанная врачом - это главный медицинский и юридический документ. По ее оформлению судят о квалификации, грамотности врача, о его общей культуре, философской подготовке, проводят экспертизу адекватности применяемых методов исследования и лечения.

Очень важно правильно подробно описать не только жалобы с их максимальной детализацией и систематизацией, но и настоящее состояние больного (status praesens). Здесь приводятся данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам с проверкой отдельных, наиболее значимых симптомов, которые можно выявить только путем непосредственного обследования больного.

Это объективная клиническая картина болезни. Полнота и качество обследования напрямую зависят от знаний и навыков врача. Овладение методами физического исследования является главной задачей студента медвуза.

История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений, на русском или украинском языках, с выделением пяти основных разделов:

- паспортные данные,

- жалобы больного,

- анамнез заболевания (anamnesis morbi),

- анамнез жизни (anamnesis vitae),

- настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.

История болезни заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.

 

 

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество.

Возраст больного (дата рождения).

Национальность.

Дата поступления.

Профессия, должность (инвалидность, безработный).

Место работы, должность.

Домашний адрес (улица, дом).

Наименование лечебного учреждения.

Кем направлен больной.

Диагноз направительный.

Диагноз клинический.

Диагноз клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное заболевание.

___________________ осложнения.

___________________ сопутствующие заболевания.

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Недопустим торопливый поверхностный "экскурс" по основным датам заболеваний, мест и времени госпитализаций. Разговор должен быть глубоким, серьезным, тактичным, он должен показать компетентность и заинтересованность обследующего. Инициатива расспроса должна быть в руках врача. Возможны две тактические линии поведения. "Расспрос активный " - с постоянной инициативой со стороны врача: основные и уточняющие вопросы - ответы больного: разговор идет в форме активного диалога.

При возбужденном поведении больного, эмоциональной лабильности у больных с длительным стажем заболевания, особенно при безуспешном лечении, полезно вести "пассивный расспрос" - больному дают возможность высказаться, не прерывая его повествования, фиксируя письменно те вопросы, которые в порядке уточнения могут быть заданы больному после того, как он закончит свой рассказ. Таким образом, эта тактика расспроса ведет к монологу со стороны больного.

Иногда пациенту предлагают изложить все свои жалобы и историю заболевания письменно, или используя диктофон, или заполняя специально составленные опросники (скрининговое обследование).

Начиная беседу с больным, избегают вопросов типа: "Что у Вас болит?", "На что жалуетесь?". Лучше начать с вопроса: "Что вас беспокоит в настоящее время?", "Что Вас заставило обратиться к врачу?" Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии.

Надо следить, чтобы больной не смешивал жалоб настоящего времени и прошлых. Кроме того, по ходу их изложения надо пытаться подразделить их на две большие группы: главные и дополнительные, отразив это во фрагменте истории болезни.

Главные, доминирующие жалобы, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями, надо записать по системам. И главные, и дополнительные жалобы надо изложить четко, конкретно, подробно, используя часто выражения самого больного, не пытаясь их приукрасить, сократить и т.д. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Например, при жалобе на боли отмечают их характер, интенсивность, частоту, ритм, локализацию, иррадиацию, факторы, усиливающие, уменьшающие и сопровождающие боли, время появления, длительность, чем купируются.

Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации, отражая их динамику. Как правило, у больного, находящегося 10-14 дней в стационаре, отмечается положительная динамика жалоб: некоторые из ранее имевшихся жалоб исчезают, а другие значительно уменьшают свою выраженность.

 

 

Жалобы со стороны системы мочеотделения

 

Боли в поясничной области: постоянные, приступообразные, с одной или обеих сторон, тупые, острые их иррадиация, обстоятельства, при которых они возникают, ослабевают.

Мочеиспускание: частота, наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.

Моча: количество за сутки, цвет (нормальный, темный, "мясных помоев"), мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).

 

 

ОСМОТРА БОЛЬНОГО

 

Общий осмотр (inspectio) позволяет обнаружить неправильное телосложение, наличие "башенного" черепа, срастание пальцев, необычный цвет лица, особенности конституции, изменение кожи, ногтей и т.д.

М.Я.Мудров - "отец русской терапии" - предлагал следующий метод осмотра: "Нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно - первее всего нужно уловить наружный вид больного и положение тела...вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на каких ч000000000асто, как на картинке, печатается и даже живописуется образ болезни...смотреть и осязать язык как вывеску желудка...обратить внимание на кожу, сухость ее и влажность, теплоту и холод, цвет и сети".

Прежде всего отмечается общее состояние больного. Это субъективная оценка, куда входит и тяжесть заболевания, и положение больного, и его сознание. Состояние определяется как относительно удовлетворительное - у большинства больных, или как тяжелое. Последнее конкретизируют как средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. Крайне тяжелое не может продолжаться длительное время: из него больной либо выходит при улучшении состояния здоровья, либо погибает.

При оценке состояния сознания последнее может быть ясным или нарушенным (помраченным). В случае нарушения сознания у больного может быть состояние ступора, сопора или комы.

Желательно отметить соответствие возраста больного его внешнему виду ("лицо соответствует возрасту и полу").

При общем осмотре больного следует определить его конституцию, основные антропометрические индексы.

Необходимо отметить состояние питания больного (степень упитанности).

Например, "удовлетворительного питания".

При этом следует принять во внимание, что нередко встречаются люди с ожирением различных форм. Помимо алиментарного и дисгормонального (климактерического), ожирение может быть гипоталамического характера и относиться к так называемому гипоталамическому синтропизму, когда одновременно обнаруживается ранний атеросклероз, гиперлипидемия, артериальная гипертензияя, скрытый или явный сахарный диабет (иначе это называется "смертельный квартет" или метаболический синдром).

Ожирение иногда достигает высокой степени, особенно значительно бывает увеличен живот, выступая за счет подкожной жировой клетчатки и увеличения сальника. О наличии ожирения судят, в частности, по толщине кожной складки около пупка (в норме не более 2-3 см). Необходимо подсчитать индекс массы тела (ИМТ). Редко, но может встретиться локальное ожирение с отложением жира в виде отдельных узелков, преимущественно на конечностях (болезнь Деркума).

Нередко в современной клинике обнаруживается стероидное ожирение у длительно принимающих глюкокортикоиды, например, по поводу гломерулонефрита, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита и др. Обращают на себя внимание в этих случаях ожирение живота, туловища, жировой "горбик" сзади в нижних отделах шеи и тонкие, в контрасте с толстым туловищем, похудевшие нижние конечности (катаболизм белка, лизис мышечной ткани от приема кортикостероидов).

Необходимо обращать внимание на стероидные стрии (растяжки) в области бедер, поясницы, спины, в паху, вокруг молочных желез, в аксиллярной области, подколенных ямках. Реже при внешнем осмотре выявляют общую худобу и истощение от разных причин. У худых заметно несмыкание бедер в позе стоя, отчетливо выступают очертания костей и межреберий.

На современном этапе особенностью является акселерация больных подростков, для которых нередко характерны высокий рост и непропорционально удлиненные конечности (особенно бедренные кости) при небольшой голове. В основе указанных изменений лежит нарушение секреции соматотропного гормона, обусловливающее преимущественное развитие конечностей (вариант акромегалии). Нередко акселерация сочетается с более глубокими нарушениями нейрогормонального аппарата и сопровождается так называемым юношеским гиперкортицизмом (гипоталамический синдром). В этих случаях при осмотре обращают на себя внимание не только высокий рост, но также ожирение, стрии, гинекомастия, недоразвитие вторичных половых признаков.

Внешний осмотр помогает выявить различные кожные поражения и заболевания. Терапевт должен иметь представление о характере и особенностях сыпи при различных кожных и венерических заболеваниях, проявляя дерматологическую и инфекционную настороженность (вовремя обратиться за консультацией к специалисту-дерматологу). В терапевтической практике нередким стал псориаз, причем не только классической (область локтей, коленных суставов, туловище), но и более редкой локализации, например, в паховых и анальной складках, на волосистой части головы и в области наружных гениталий. При осмотре могут быть выявлены грыжи различной локализации, в том числе послеоперационные (в области рубцов), выпячивания, следы от операций, разные искривления и пр.

Особенно пристальное внимание следует обращать на различные деформации, рубцы, ложные суставы после огнестрельных пулевых и осколочных ранений во время войны. Эти изменения имеют большое значение в оценке отдаленных последствий перенесенных ранений.

Голова, лицо. Седина у более молодых, морщины, как и извитость височных артерий - признаки раннего атеросклероза. Бледно-желтоватое (не желтушное!) лицо с отечностью под глазами, вид преждевременно увядшей женщины обычно свидетельствует о гипотиреозе, что сравнительно редко правильно расценивается врачами. Красное лицо с инъекцией сосудов склер типично при эритремии. Розовая окраска лица и кожи туловища наблюдается при порфирии, которая сопровождается и выделением розовой (вида слабого клюквенного морса) мочи.

Хорошо известна желтушная окраска кожи лица и склер при печеночной желтухе, а также в случае выраженного гемолиза при переполнении печеночных клеток продуктами распада гемоглобина (при хроническом гемолизе больные "не столько желтушны, сколько бледны").

Сосудистые звездочки в области носа, переносицы, лба, висков - характерный симптом цирроза печени. Красный нос, расширенные мелкие сосуды носа, "мягкие" черты лица - свидетельство алкоголизма, хронического пьянства. Синюшный нос на бледном лице указывает на венозный застой и наблюдается при сердечной и легочно-сердечной недостаточности.

Резкий цианоз лица, вплоть до "чугунного", говорит о тяжелой легочной гипертензии, возможном поражении (воспаление, склероз) ветвей легочной артерии, наличии хронического легочного сердца. Нередок "митральный румянец" щек при значительном митральном стенозе. Сравнительно новым является симптом дерматита в виде бабочки при системной красной волчанке.

Коричневое лицо ("загорелое") характерно для хронической недостаточности коры надпочечников (бронзовая болезнь, болезнь Аддисона). В этих случаях следует осмотреть слизистую оболочку щек и десен, на которых бывают коричневые пятна и полосы, кисти рук, где обнаруживается пигментация ладонных линий, а также складки кожи на теле, межфаланговые суставы, ареолы молочных желез, прямую линию живота и наружные гениталии.

Коричневато-серая окраска лица (и туловища) наблюдается также при гемохроматозе (бронзовом диабете). Круглое жирное красное лицо (без локального румянца и дерматита) входит в число симптомов при болезни Иценко-Кушинга (лунообразное лицо).

Гирсутизм, т.е. рост бороды и усов у молодой женщины, может свидетельствовать о болезни Штейна-Левенталя (об образовании в яичниках тека-клеток с выделением большого количества тестостерона).

Глаза. По глазам можно очень многое сказать о человеке и состоянии его здоровья. "Глаза - зеркало души". Нездоровые глаза обычно характеризуют какое-то переносимое на ногах или скрытое заболевание, бывают после болезни, операции. Глаза могут отражать душевное беспокойство, волнение, позволяют предположить, что человек страдает бессонницей, нервным расстройством. В этих случаях глаза обычно "ввалившиеся", окруженные темными кругами. Это же может быть при тяжелой неврастении, истерии, хронических заболеваниях печени, гипертиреозе. Здоровое состояние сопровождается блеском глаз и ясным взглядом. При любом заболевании, особенно хроническом и онкологическом, глаза делаются тусклыми, с гаснущим (потухшим) взором.

Выпуклые ("рачьи") глаза - частый признак диффузного токсического зоба (экзофтальм). В этом случае всегда надо проверить другие глазные симптомы этой болезни (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Дальримпля), не потерявшие своего клинического значения. Лагофтальм (одностороннее или двустороннее опущение верхнего века) обычно указывает на острое или хроническое заболевание центральной нервной системы. Тремор опущенных век - явный признак неврастении или истерии ("порхающие веки").

Бледность склер и конъюнктив - обычный признак анемий и кровотечений. Может встретиться необычная голубая окраска склер, что наблюдается, в частности, при синдроме ван дер Хуве.

Вокруг глаз, в области нижних век, а иногда вокруг зрачка в радужной оболочке видны липидные (холестериновые) отложения (ксантелазмы) - это яркий признак злокачественных гиперлипидемий и атеросклероза, длительного холестаза.

Полость рта, язык. Уже при осмотре лица и губ в углах рта могут быть замечены трещины, что указывает на недостаток рибофлавина (витамин В2) и наблюдается при нерациональном длительном применении антибиотиков. Сходящаяся складчатость вокруг рта ("кисетный рот") - относительно мало известный врачам признак системной склеродермии. Такие больные не могут широко открыть рот и для еды пользоваться столовой ложкой (едят десертной или чайной). Трудности возникают и при лечении зубов у стоматолога - широко открыть рот невозможно.

"Язык - зеркало желудка". Такое явление, как "географический" язык (в виде карты с широкими трещинами, щелями и разъединениями) бывает врожденным или встречается при заболеваниях пищеварительного тракта. Для ахилии, гастрита с пониженной секреторной функцией, хронического колита и запоров характерен суховатый язык с серым налетом, нередко с неприятным запахом (как у заядлых курильщиков или при "плохих зубах").

Красный язык - может быть указанием на передозировку антикоагулянтов. При данном признаке введение этих препаратов должно быть прекращено. Иногда на языке появляются бело-серые бляшки (налеты) от кандидамикоза (soor - молочница); они могут распространяться и на область слизистой оболочки щек.

На языке и на слизистой оболочке полости рта нередки афтозные и язвенные процессы (гингивиты и стоматиты). Существуют рецидивирующие формы этой болезни; при глубоком некротическом процессе язвенный стоматит может стать источником сепсиса с летальным исходом.

"Лакированный" малиновый язык с неприятными ощущениями в нем в виде жжения и пощипывания от кислого и острого может указывать на В12-дефицитную (Аддисона-Бирмера) анемию (хантеровский глоссит).

Широкий язык (больной с трудом может высунуть его изо рта) с отпечатками зубов по бокам отмечается при выраженном гипотиреозе. Тремор языка может быть проявлением невроза (истерии). На языке могут быть телеангиэктазии, которые появляются периодическими кровотечениями (как из носа, болезнь Рандю - Ослера). Иногда такие кровопотери могут стать причиной вторичной анемии.

Шея. Нередко терапевты не придают значения осмотру шеи, хотя такой осмотр помогает обнаружить важные признаки болезни. При внешнем осмотре можно выявить изменение контуров шеи за счет увеличения щитовидной железы (зоб тех или иных размеров).

На шее бывают видны пульсация сонных артерий ("пляска каротид") при недостаточности аортального клапана и набухание вен с ундуляцией их (не пульсацией!) при недостаточности трехстворчатого клапана. Набухание (наполнение) вен можно усилить путем надавливания на область правого подреберья при застойной сердечной печени (гепатоюгулярный рефлекс, или старый симптом Плеша).

Плечевой пояс, верхние конечности, кисти. В некоторых случаях чрезмерно развитая плечевая мускулатура бывает следствием культуризма. Отдаленными последствиями этого состояния могут быть гипербилирубинемия и гепатоспленомегалия (обычно преходящие). Слоновость (элефантиаз) плеча и предплечья может наблюдаться у женщин после мастэктомии и удаления подмышечных лимфатических узлов. Отечность верхней конечности может быть и от сдавления подключичной вены (болезнь Педжета-Шреттера). В последние годы вероятность этого заболевания увеличилась в связи с тем, что стало модным (особенно у молодежи) носить тяжелые сумки через плечо.

На внутренней поверхности плеча у пожилых худых больных видны извилистые "прыгающие" артерии вследствие атеросклероза. Пульсация артерий типична также для недостаточности аортального клапана. На верхней конечности часто бывают выраженные деформации и анкилозирования локтевых и лучезапястных суставов (ревматоидный артрит). Многое может "сказать" врачу кисть больного. Синюшные и холодные на ощупь кисти служат проявлением вегетативного невроза у молодых людей (нейроциркуляторная дистония, невроз).

Побледнение 1-2 пальцев на общем обычном фоне отражает местные спазмы сосудов при болезни Рейно. Гиперемия ладонной поверхности ("плантарная гиперемия"), особенно подушечек пальцев, тенара и гипотенара - типичное явление при циррозе печени ("печеночные ладони"). Межостная атрофия мышц запястья (запавшие межостные промежутки) - типичный симптом ревматоидного артрита (часто в сочетании с деформацией мелких суставов). Увеличение, набухание области лучезапястного сочленения может быть проявлением карпального синдрома (своеобразного тендовагинита).

Деформация межфаланговых сочленений наблюдается при остеоартрозе, а появление белесоватых бугров в этих местах - признак подагры (подагрические тофусы). Иногда они самопроизвольно прорываются, и при этом выделяются белые кристаллы мочевой кислоты (по образному выражению одного из больных, из пальцев периодически выделяется "зубная паста").

Деформация всей кисти, нередко со скрюченными и подогнутыми к ладони пальцами (алкогольная контрактура Дюпюитрена), сейчас нередко встречаются у больных терапевтического профиля.

Значительные изменения ногтей в виде часовых стекол, клюва попугая, пальцы в виде барабанных палочек часто отмечаются у длительно курящих, при ХОБЛ, вторичных бронхоэктазах, легочном сердце, пороках сердца.

Исчерченность, ломкость ногтей свидетельствует о скрытых нарушениях обмена веществ в организме (железа, серы, фосфора и др.) или может быть проявлением ногтевых микозов. Тремор кистей рук часто отмечается при диффузном токсическом зобе, неврозе.

Пигментация складок ладоней и тыльной поверхности на межфаланговых суставах - один из признаков недостаточности надпочечников. Светло-оранжевая окраска ладоней (как и подошв!) бывает следствием чрезмерно длительного употребления в значительном количестве в пищу сока моркови или тыквы (каротинемия). При этом выявляется светло-оранжевый оттенок кожи туловища, но не бывает желтизны склер. Каротинемия может отмечаться в течение нескольких недель, но постепенно полностью исчезает. Этот признак считается безобидным, но допускать каротинемии не следует (перегрузка печени пигментами).

На кистях иногда бывают ангиомы, телеангиэктазии, которые могут давать кровотечения. Отечные кисти - частое явление у больных с поражением сердца и почек (нефротический синдром, сердечная недостаточность). Широкие плотные кисти с толстыми пальцами (кисть, как лопата) типичны для микседемы. Кисти с атрофированной, тонкой и натянутой кожей, лизированными ногтевыми фалангами - проявление системной склеродермии. Кисти с "пергаментной" кожей, темной окраской, худые и костлявые нередки в преклонном и старческом возрасте, а также при далеко зашедшем общем атеросклерозе.

Грудная клетка. У больных терапевтических отделений нередко выявляют эмфизематозную грудную клетку с выступающей вперед грудиной и втягивающимися при вдохе межреберьями. Реже встречаются больные с кифосколиозом, "куриной грудью", "грудью сапожника"; нередки деформации после ранений и операций на легких и плевре.

В области сердца могут быть рубцы после митральной комиссуротомии и рекомиссуротомии, трансплантации сердца. У худых людей можно увидеть выступающие под кожей имплантированные водители ритма (в подключичной области или сбоку, в аксиллярной). В проекции сердца заметны толчок гипертрофированного левого желудочка и патологическая пульсация аневризмы сердца.

На коже передней грудной стенки у пожилых (чаще у женщин) под молочными железами появляется пигментированный кератоз; принято считать это изменениями возрастного характера. На туловище и верхних конечностях могут появиться сосудистые "родинки" - невусы.

У мужчин в период угасания функции семенников, а также у длительно принимающих верошпирон может быть ложная или истинная гинекомастия, чаще двусторонняя и иногда болезненная (юношеская гинекомастия может являться проявлением гиперкортицизма).

При втянутом соске молочной железы (одностороннем) должно возникнуть подозрение на рак молочной железы. Значительно пигментированные соски и ареолы вокруг них часто встречаются при болезни Аддисона.

На грудной стенке могут быть видны телеангиэктазии, например, на уровне прикрепления диафрагмы, что мы наблюдали при болезни Рандю-Ослера.

Иногда видны расширенные вены (в боковых отделах грудной клетки), что бывает при циррозах печени и затрудненном оттоке по нижней полой вене. В области спины у худых и астеничных людей встречаются отстающие ("крыловидные") лопатки, нередок сколиоз у молодых, возможны рубцы - следствие перенесенных ранений и операций.

Прямой, несгибающийся "бамбуковый" позвоночник - яркий признак анкилозирующего спондилоартрита (АС, болезнь Бехтерева). Иногда позвоночный столб у таких больных как бы вдавливается вперед, образуя впадины на спине вдоль поперечных отростков позвонков ("ложбины").

В области грудной клетки спереди, а также на спине, плечах, предплечьях и на других частях тела бывает татуировка. Она обычно считается безвредной, однако мы наблюдали больных с обширными участками татуировки, у которых отмечалось хроническое заболевание печени (без вирусного гепатита в анамнезе).

Живот. Большой, увеличенный живот наблюдается при метеоризме, ожирении (толстая складка подкожного жира) либо при беременности, у лиц с асцитом (цирроз печени, портальная гипертензия, кардиальный цирроз), реже - как следствие кисты яичника и других процессов.

При циррозе печени часто видна венозная коллатеральная сеть, причем типичная "голова Медузы" с расходящимися или группирующимися венами в виде узлов вокруг пупка наблюдается нечасто; обычно же вены видны по всей передней брюшной стенке или идут сбоку; при флебите вены нередко видны по передней подмышечной линии.

В области живота возможны грыжи белой линии, пупочные, послеоперационные, притом больших размеров, выступающие предбрюшинные липомы. У худых пациентов и при отсутствии вздутия живота в эпигастрии, под мечевидным отростком грудины, можно увидеть пульсацию гипертрофированного правого желудочка при хроническом легочном сердце, митральном и трикуспидальном пороке сердца - пульсация "Subscrobiculo cordis"; этому симптому большое значение придавал известный кардиолог и фармаколог Б.Е.Вотчал.

В нижнем левом квадранте эпигастрия бывает видна пульсация брюшной аорты - у худых людей с повышенной возбудимостью или при сифилитической аневризме последней.

Диагностическое значение имеют оволосение живота и его тип. В частности, мужской тип оволосения у молодых женщин наряду с гирсутизмом может указывать на болезнь Штейна-Левенталя (кистозно измененные яичники с выделением избытка тестостерона). Отсутствие мужского типа оволосения у юношей и молодых мужчин свидетельствует о феминизме и недостаточном содержании тестостерона.

Потеря волосяного покрова ("облысение живота") может быть признаком импотенции, цирроза печени, при этом нередко бывает гинекомастия, а в боковых отделах живота могут быть видны стероидные стрии. Здесь же определяется скопление отечной жидкости у лежачих больных с заболеваниями сердца и почек, что изменяет конфигурацию живота и туловища. Распластанный ("лягушачий") живот может быть при асците с дряблой брюшной стенкой. Под кожей живота нередко видны гематомы от введения гепарина или очаги липодистрофии при инсулинотерапии.

Область таза, поясница, наружные гениталии. Гениталии, к сожалению, редко осматриваются терапевтами. В паховой области нередко могут быть видны паховые грыжи (одно- или двусторонние), выступающие увеличенные лимфатические узлы (например, при лимфогранулематозе, заболеваниях, передающихся половым путем - ЗППП).

Здесь могут быть также следы от пункций бедренных артерий, производимых при ангиографии аорты и ее ветвей (в свежих случаях иногда гематомы). Над лобком у женщин, по складкам кожи, могут быть рубцы от операции на матке, на пояснице, ниже к крестцу у некоторых виден локальный рост волос (пучок), что свидетельствует о наличии врожденного незаращения дужек поясничных или крестцовых позвонков.

Всегда в этих случаях следует помнить о возможных других врожденных дефектах, и в первую очередь в урогенитальной системе (при показаниях необходима внутривенная урография почек и мочевых путей). Поясница тоже нередко поражается при герпес зостер - опоясывающем лишае (обычно с одной стороны).

При неясных лихорадочных состояниях и подозрении на рак почки (гипернефрому) может быть замечена сеть расширенных вен в области мошонки на той или другой стороне (сдавление путей оттока венозной крови опухолью почки).

При обследовании яичек можно выявить крипторхизм, расширение венозного сплетения яичка - варикоцеле, опухоль (семиному). В случаях, когда неясно происхождение высокой температуры тела, а также при увеличенной бугристой печени необходимо обследовать яички с целью исключения возможной семиномы с метастазами.

В области наружных гениталий могут обнаруживаться и другие симптомы - выделения, сыпь, фимоз, фиброзное искривление пениса (болезнь Пейрони), приапизм.

В области таза, промежности, на бедрах при нефротическом синдроме и лечении массивными дозами преднизолона с образованием стероидных стрий может наблюдаться новый своеобразный симптом: стрии, покрытые тонким слоем эпидермиса, у отечных больных они наполнялись жидкостью, становились растянутыми, из них сочилась жидкость ("отечные буллезные стероидные стрии").

Нижние конечности, стопы. Важнейшими диагностическими находками при осмотре нижних конечностей являются изменения суставов и вен. Много может дать изучение походки больного (что желательно делать!)

Так, "утиная" походка, т.е. переваливание с бока на бок, возникает вследствие поражения головок бедренных костей асептическим некрозом или при беременности в поздних сроках. Асептический некроз может развиться и как осложнение стероидной терапии.

Наибольшее внимание привлекают суставы кистей, которые при ревматоидном артрите поражаются чаще и в большей степени ("плавник моржа"). Принято говорить о дефигурации суставов - их увеличении, набухании, выпячиваниях, западениях; ограничена и их функция. Значительным деформациям подвергаются голеностопные суставы, а также суставы стопы: часто видны подкожные экзостозы, бугры и т.д. Артриты суставов больших пальцев стопы обычно связаны с подагрой.

Подагрические костные и околосуставные отложения мочевой кислоты с последующим фиброзированием (более свежие и застарелые тофусы) часто обнаруживаются у людей старших возрастов. В области голеней чаще всего обнаруживаются варикозно расширенные вены (в большей или меньшей степени), отечность голеней, расширенная сеть поверхностных вен при флеботромбозе глубоких.

Часто на голенях, в их нижней трети, у больных с хронической сердечной недостаточностью и длительными отеками бывают особая плотность кожи и ее темно-коричневая пигментация, что объясняется глубокими трофическими нарушениями. На этом фоне нередко располагаются длительно незаживающие трофические язвы. Подобные изменения встречаются и при циррозе печени.

В области голеностопных суставов, на голенях и реже на бедрах могут быть обнаружены высыпания геморрагического характера при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна - Геноха). В тяжелых случаях геморрагическая сыпь сопровождается некрозами. В области голеней, чаще в месте икроножных мышц, могут возникать красные болезненные очаги узловатой эритемы аллергического, ревматического или паратуберкулезного характера. Узлы постепенно эволюционируют, становятся менее яркими и затем исчезают. При высокой артериальной гипертензии, особенно при цифрах диастолического давления около 120-140 мм рт.ст., на голенях могут появиться округлые ишемические очаги некроза (синдром Марторелли).

На стопах часто видны искривления пальцев, что нередко связано с длительным ношением неудачной обуви (например, один палец находит на другой и т.п.) Мало кто из терапевтов знает, что на пальцах стоп также бывают закругленные ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Более того, у некоторых длительно кашляющих больных закругления ногтей и изменения пальцев на стопах появляются раньше и бывают выражены в большей степени, чем на пальцах кистей.

При осмотре стоп всегда надо проверить, нет ли у больного плоскостопия, т.к. нередко именно с этим бывают связаны боли в ногах. Стопы осматривают также с целью оценки интенсивности их кровоснабжения. Так, при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе приподнятые кверху стопы долго остаются бледными, что свидетельствует о пониженном их кровоснабжении.

В заключение следует сказать, что осмотр больного должен проходить при достаточном освещении помещения, в противном случае многие детали могут остаться незамеченными. Кроме того, для обнаружения некоторых признаков, в частности желтушности склер, кожи нужен естественный, а не искусственный свет. Иногда выявить тот или иной признак болезни мешает применение косметики - окраска кожи, губ, ногтей. Например, цианоз ногтей пальцев невидим при ярком маникюре. Осмотру не должны мешать цветные занавески на окнах.

Осмотр, как и всякий другой врачебный метод диагностики, требует строгого выполнения определенных правил. Нами рассмотрены далеко не все проявления болезней, которые можно обнаружить при осмотре больного. Надо уметь не смотреть, а видеть, выявлять клинические признаки. Анамнез и осмотр являются фундаментом диагностического процесса.

 

Система органов дыхания

 

Осмотр. Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, герпетические высыпания, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос - охриплость, афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.

Асимметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричност