Синдром острой боли в сердце — стенокардия

Стенокардия (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Этиология

Факторы, способствующие развитию стенокардии:

1.Эмоциональное напряжение и страх в ожидании вмешательства.

2. Физическое напряжение и боль во время вмешательства.

Патогенез. Патологической основой ИБС является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его (кислорода) доставкой по коронарным артериям.

Приступ стенокардии

Клиническая картина

1. характер боли — сжимающий, жгучий или давящий;

2. локализация боли — загрудинная или в предсердной области по левому краю грудины;

3. иррадиация -  в левую руку, плечи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область, шею;

4.четкая связь возникновения болевого приступа внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи;

5. длительность боли не более 10-15 минут с момента прекращения нагрузки;

6. быстрый и полный купирующий эффект при приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык) или боль исчезает при прекращении физической нагрузки.

7. Поведение больного – останавливается во время боли.

Объективно:

Бледность кожи; цианоз губ; повышенная потливость; брадикардия; снижение АД.

При быстром прогрессировании левожелудочковой недостаточности сердца превалирует: ощущение нехватки воздуха; нарушение сознания; очаговая или обще - мозговая симптоматика; нарушается сердечный ритм.

У большинства лиц, которые во время стоматологического приема жалуются на острую боль в груди, в анамнезе заболевание сердца. Важно выяснить наличие факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность заболевания сердца. Пациенты с очевидной стенокардией должны продолжать принимать ежедневные антиангинальные препараты, в том числе в день лечения у стоматолога. Необходимо, чтобы пациент имел под рукой препараты для самопомощи, или они должны иметься в наборе для неотложной помощи. Используйте премедикацию транквилизаторами у лиц, страдающих ИБС с повышенной тревожностью. Экстренную помощь пациентам с обострением ИБС проводить в стационаре с кардиомониторированием и премедикацией транквилизаторами.

 

Алгоритм неотложной помощи при приступе стенокардии 1.Создать полный физический и психический покой. Обеспечить приток свежего воздуха. 2.Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 мин под язык, но не более трех раз.  3. Дать разжевать 150 мг ацетилсалициловой кислоты.  4. При отсутствии эффекта на нитроглицерин ввести в/в медленно 2-4 мл 50% анальгина в сочетании с 2 мл димедрола. 5. Измерить АД, если стенокардия развилась на фоне ГК, дать гипотензивный препарат под язык (каптоприл 25мг или коринфар 10 мг). 6. При неэффективности предыдущих этапов вызвать бригаду «скорой помощи».

Профилактика

 

Перед стоматологическим вмешательством

1.Непродолжительное время ожидания. Тщательно собирать анамнез и успокоить пациента. При наличии у пациента болей в области сердца или за грудиной в состоянии покоя — от вмешательства следует воздержаться и направить пациента на консультацию к кардиологу.

2. Перед хирургическим или терапевтическим лечением целесообразно провести медикаментозную подготовку.Им показано применение успокаивающих средств седативные (транквилизаторами бензодиазепинового ряда) и антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, димедрол), а перед вмешательством — профилактический прием коронаролитиков (валидол, нитроглицерин под язык, нитросорбид 1 тб., нитро- спрей).

3. В течение первых шести месяцев после перенесенного пациентом ИМ во время лечения контролировать уровень АД из-за опасности рецидива. Проводить только неотложные стоматологические или хирургические вмешательства в многопрофильных больницах с участием анестезиолога и кардиолога.

Запомните. При всех трудностях диагностики боли в груди вызывайте к пациенту бригаду СМП!

Во время стоматологического вмешательства

1.Тщательно мониторировать состояние пациента в течение проведения манипуляций, страх или боль во время стоматологического вмешательства могут спровоцировать приступ стенокардии.Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения.

2. Провести соответствующую премедикацию, использование адекватных методов обезболивания. Использование адреналина в растворах местных анестетиков у больных с АГ, могут спровоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда. Убедиться в полном обезболивании пациента. Избегать болезненности при манипуляциях.

3.При местном обезболивании использовать препараты, не содержащие адреналин или применять в качестве вазоконстриктора в местных анестетиках вазопрессин, фелипрессин.

4. Вводить анестетик не более одной ампулы (1,8 мл).

После стоматологического вмешательства

1.Тщательно мониторировать состояние пациента в течение проведения манипуляций и продолжить контроль за пациентом в течение 30 мин после манипуляций.

 

Острый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Этиология. Непосредственной причиной ИМ чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

Патогенез. Некроз участка сердечной мышцы при ИМ всегда обусловлен гипоксией, возникающей вследствие ишемии из-за прекращения кровотока по артерии, снабжающей кровью данный участок. В большинстве случаев патогенез закупорки артерии совпадает с патогенезом тромбоза сосуда на изъязвленной поверхности фиброзной атеросклеротической бляшки.

Диагноз ОИМ ставится на основании наличия соответствующих данных:а) клинической картины; б) характерных изменений ЭКГ.

Клиническая картина

1. Локализация боли – область сердца, за грудиной, реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. Иногда она отмечается в нижней части грудины, надчревной области.

2. Иррадиация  - в левую руку, плечо, реже лопатку, обе руки, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, живот.

3. Характер -  интенсивная, давящая, жгучая боль.

4. Продолжительность - более 10 мин,   несколько часов или суток.

5. Интенсивность - в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными.

6. Эффективность - нитроглицерин боль не купирует.

7. Поведение больного - возбуждение, двигательное беспокойство.

 

Вспомогательное диагностическое значение имеют:

1. Гипергидроз;

2. резкая общая слабость;

3. бледность кожных покровов;

4. признаки острой сердечной недостаточности, акроцианоз;

5. нарушение ритма – аритмии.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда

 

Вопрос	Примечание
1. Когда начался приступ?	1. Желательно определить как можно точнее.
2. Сколько времени длится приступ?	2. Менее 15, 15-20 или более 20 мин.
3. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?	3. Был ли хотя бы кратковременный эффект?
4. Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?	4. При коронарогенном приступе не зависит.
5. Были ли аналогичные приступы в прошлом?	5. Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами.
6. Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин?	6. Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда.
7. Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?	7. По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения.

 

 

Электрокардиографические критерии - изменения, служащие признаками:

- повреждения	- дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
- крупноочагового или трансмурального инфаркта	- появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
- мелкоочагового инфаркта	- появление отрицательного симметричного зубца T;
Примечания: 1. Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). 2. Наибольшей достоверностью обладают ЭКГ данные в динамике, поэтому ЭКГ при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

 

При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6).

При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднее -базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений - высоких зубцов R и Т в отведениях V₁-V₂ (таблица 3).

 

Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.