По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока.

I степень (легкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове.

II степень (средней тяжести) – к ранее указанным симптомам присоединяются отек Квинке, тахикардия, снижение артериального давления, повышение индекса Альговера.

III степень (тяжелая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Альговера).

IV степень (крайне тяжелая) сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно - сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

Анафилактический шок является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно - сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Клинические проявления

Типичная форма. Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

1. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство удушья и тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки.

2. Головокружение или головная боль резкой интенсивности. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией.

3.Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель.

4. Появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох.

5. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным.

Объективно:

1.Инъецированность склер, гиперемия кожных покровов  сменяется бледностью и цианозом.

2.Различные экзантемы, ангионевротический отек век, лица, гортани и других частей тела.

3.Обильный холодный пот.

4.У большинства больных развиваются клонические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство.

5.Появляются резкие боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, непроизвольное выделение мочи, кала и газов.

6.Зрачки расширяются и не реагируют на свет.

7.Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия.

8.Отмечается угнетение сознания, быстрое снижение АД, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется.

9.Дыхание учащается, становится шумным, прерывистым, появляется одышка, затрудненное дыхание.

10.В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Гемодинамический вариант:

1.На первое место выступают симптомы нарушения сердечно - сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца.

2.Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов.

3.Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.
Асфиксический вариант:

1.В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого.

2.У всех больных существенно нарушается газообмен.

3.В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Церебральный вариант:

1.Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии.

2.В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца.

3.Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант:

1.Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины.

2.Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

3.Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ.
Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.
Острое злокачественное течение:

1.острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом.

2.Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Смерть наступает от ОДН из-за бронхоспазма и отека легких; от острой ССН с развитием гиповолемии или отека головного мозга.
Острое доброкачественное течение ЛАШ:

Для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.
Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.
Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.
Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется, часто без применения каких-либо лекарств.

 

Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке 1. Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Вызвать скорую помощь «на себя». 2. Уложить пациента, горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. Если больной без сознания, выдвинуть нижнюю челюсть и зафиксировать язык для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, их необходимо убрать. Ингаляция увлажненного кислорода. Венепункция – лучше 2 периферические вены. 3. Ввести подкожно 0,5 мл 0,1%   раствора адреналина и внутривенно 1 мл 0,1%   раствора адреналинаразведенного в  20 мл физиологического раствора. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутривенно медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора. 4. Обязательный контроль за состоянием пульса, дыхания и АД! Если АД не повышается, через 10-15 мин повторно внутривенно ввести 0,1% раствор адреналина 0,5-1 мл разведенного в  20 мл физиологического раствора. 5. Внутривенно ввести ГКС: преднизолон  75 – 150 мг (3 - 5 мг / кг массы тела больного) или дексаметазон 4– 20 мг или гидрокортизон 150 – 300 мг.  При невозможности внутривенного введения, ГКС можно ввести внутримышечно. 6. Антигистаминные препараты вводят внутримышечно: 2% раствор супрастина 2-4 мл; или 2,5 % раствор пипольфена 2-4 мл; или 2% раствор тавегила 2-4 мл; или 1 % раствор димедрола 2-3 мл. При тяжелом шоке все указанные препараты вводят внутривенно. 7. Если имеется обструкция дыхательных путей, то вводим эуфиллин 2,4% - 10 мл внутривенно медленно (24 мг/в 1 мин.), разведенный в 10 мл физиологического раствора, 1-2 мл 0,05 % раствора алупента подкожно или 2 мл 0,5 % раствора изадрина подкожно. 8. При появлении признаков СН внутривенно ввести 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20мл изотонического раствора хлорида натрия, 40-60 мг фуросемида в 10мл изотонического раствора хлорида натрия. При необходимости – проведение реанимационных мероприятий: Закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия – при отеке гортани. 9. Немедленная госпитализация больного в реанимационное отделение.

 

Профилактика

Перед стоматологическим вмешательством

1.Тщательно собирать аллергологический анамнез. У больных с аллергическим анамнезом на карточке ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию.

2.Проводить премедикацию после консультации с аллергологом.

3.Все лекарственные препараты вводить медленно!

Во время стоматологического вмешательства

1. Не использовать препараты входящие в эту же фармакологическую группу, на которые уже отмечались аллергические реакции.

2.Ввести в состав премедикации антигистаминные препараты или гормональные средства (преднизолон, гидрокортизон).

После стоматологического вмешательства

1.Контроль за состоянием пациента, АД и пульсом не менее 30 мин.

6. Гипертонические кризы

Гипертоническийкриз (ГК) — это внезапное быстрое повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями.

Этиология

1. Острое нервно-психическое перенапряжение.

2.Чрезмерное употребление алкоголя.

3. Резкие изменения погоды.

4. Отмена гипотензивных препаратов.

Патогенез. Считается, что в основе ГК лежит резкое повышение ОПСС, обусловленное выбросом в кровь вазоконстрикторов, таких как норадреналин и ангиотензин II. В результате резко повышается АД и происходит фибриноидный некроз артериол, для которого характерно повреждение эндотелия, адгезия тромбоцитов, выпадение фибрина и потеря способности к ауторегуляции. При этом картина ГК определяется поражением конкретного органа или системы органов (например, расслаивающая аневризма аорты, острая левожелудочковая недостаточность, инсульт).

Клиническая картина

С точки зрения оказания неотложной помощи выделяют:

1. Неосложненный - (ГК Iтипа, нейровегетативный, симпато - адреналовый, гиперкинетический). Развивается за счет усиления работы сердца. Симптоматика нарастает быстро: резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание  «мошек»  перед глазами, может возникать рвота. Отмечается блеск глаз, больной возбужден, ощущает чувство жара, гиперемия лица, на коже шеи, лица, груди появляются красные пятна, кожа на ощупь влажная. Характерны повышение АД преимущественно  систолического давления, диастолическое давление повышается умеренно, пульсовое давление увеличивается, усиленное сердцебиение, тахикардия, ощущение тяжести за грудиной. Криз I типа развивается у больных ГБ I и II стадии и продолжается несколько часов.

2. Осложненный - (ГК II типа, водно-солевой,норадреналовый, гипокинетический). Чаще развивается у больных ГБII - III стадии при недостаточно эффективном лечении и нарушении ритма жизни. Клиника развивается более медленно, но интенсивно. Симптомы: головная боль (резчайшая) нарастает в течение нескольких часов,  появляется тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух; озноб, дрожь во всем теле, тремор рук, пульс напряжен, но не учащен или отмечается склонность к брадикардии.АД резко повышено, преимущественно диастолическое.

Лекарственные средства для лечения гипертонических кризов

Препаратначало	Способ введения Доза продолжительность	Действие	Длительность
Нифедипин (коринфар)	Сублингвально (с/л):10 мг (редко 20 мг) разжевать, а затем с/л или проглотить; можно повторить через 30 мин внутрь: 10-20 мг	10-15 мин     30 мин	2-4 ч     4-7 ч
Клонидин (клофелин)	с/л: 0,15 – 0,075 мг внутрь: 0,1-0,2 мг, можно повторять через каждый час, но общая доза не более 0,6 мг в/в: 0,1 мг (1 мл 0,01%) развести в 10 мл 0,9 %-ного раствора NaCl, вводить со скоростью 2 мл/мин в/м: 0,1 мг	15 мин   30-60 мин   3-6 мин     30-60 мин	>2 ч   6-12 ч   >2 ч     >2 ч
Дибазол	в/в: 2-4 мл 1 %-ного р - ра или 4-8 мл 0,5 %-ного р-ра (болюс) в/м: 2-4 мл 1 %-ного р-ра	10-15 мин   20-30 мин	>1 ч   >1 ч
Каптоприл	с/л: 25-50 мг в/в: 0,5 мг/кг (болюс)	10 мин 3-5 мин	>1 ч 4 ч
Фуросемид	в/в: 40-180 мг внутрь: 40-240 мг	5-30 мин 15-30 мин	6-8 ч 6-8 ч