Операции при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области

Выбор оперативного доступа и метода обезболивания у больных с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области осуществляется индивидуально и во многом зависит от клинической картины заболевания, глубины расположения и точной топической диагностики гнойно-воспалительного очага. Операцию по поводу абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко расположенных абсцессов и флегмон проводится в условиях челюстно-лицевого или общехирургического отделения.

При флегмонах может наблюдаться поражение двух, трех и более анатомических областей, что осложняет топическую диагности- ку и хирургическое вмешательство. Оперативный доступ проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных

анатомических образований (крупные сосуды, нервы, слюнные железы), функциональных и косметических последствий операции.

При вскрытии и дренировании гнойного очага производят забор материала для микробиологического исследования с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Санацию гнойной раны проводят различными растворами антисептиков. Для дренирования раны применяют полоски из перчаточ- ной резины, резиновые, полиэтиленовые или полихлорвиниловые дренажные трубки разных диаметров, рабочая часть которых перфорирована, а конец закруглен, или полутрубчатые дренажы, изготавливаемые путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.

Число и расположение устанавливаемых дренажей должны обеспечивать полное удаление раневого отделяемого, свободное промы- вание всех гнойных полостей антисептиками.

После вскрытия и дренирования гнойного очага внеротовым доступом на рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, смоченную 10% гипертоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Перевязку раны выполняют на следующий день после операции.

Положение больного на операционном столе на спине с валиком под плечи. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Выбор метода обезболивания осуществляется индивидуаль- но - от местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезии до различных вариантов общего обезболивания.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны век. Проводят разрез кожи через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно свободному краю века или краю глазницы. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом рыхлую подкожную клетчатку и раздвигая волокна круговой мышцы глаза, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков. В рану вводят узкий плоский дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подглазничной области. Операцию производят внутриротовым или внеротовым доступом. При внутриротовом доступе проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.

Распатором или кровоостанавливающим зажимом отслаивают мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата до дна клыковой ямки. Вскрывают гнойную полость, обрабатывают антисептиками. Вводят в область клыковой ямки дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

При поверхностной локализации флегмоны проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см. Разрез может проходить параллельно нижнему краю глазницы. В подглазничной области кровоостанавливающим зажимом расслаивают подкожную жировую клетчатку по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, промывают растворами антисептиков. Рану дренируют резиновыми полосками из перчаточной резины.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны губ. При гнойно-воспалительных процессах в подслизистом клетчаточном слое губы используют оперативный доступ со стороны внутренней поверхности губ, обращенной в полость рта. Разрез слизистой оболочки проводят вертикально (при абсцессе) или горизонтально - параллельно волокнам круговой мышцы рта (при флегмоне) через вершину воспалительного инфильтрата.

При карбункуле губ (особенно верхней) проводят крестообразный разрез кожи. После проведения разреза кожи (слизистой оболочки) кожные лоскуты отсепаровывают, расслаивают кровоостанавливающим зажимом подлежащие ткани, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гнойный экссудат. Иссекают всю нежизнеспособную клетчатку в пределах здоровых тканей. Гемостаз перевязкой или диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране. Рану многократно промывают растворами антисептиков, а затем вводят в рану ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны наружного носа. Направление кожного разреза, проводимого через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении, выбирают, ориентируясь на естественные складки кожи. Раздвигая края раны кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной и дренируют рану.

При локализации гнойно-воспалительного очага в подслизистом слое клетчатки местную инфильтрационную анестезию сочетают с аппликационной анестезией слизистой оболочки носа

1-2% раствором дикаина. Выполняют разрез слизистой оболочки носа вдоль нижней границы воспалительного инфильтрата. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом с расслоением тканей до вскрытия гнойно-воспалительного очага и эвакуации гнойного экссудата. Так как дренаж в ране не удерживается, для улучшения оттока экссудата можно иссечь участок слизистой оболочки по краю раны шириной в 3-4 мм.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны в области подбородка. Гнойный очаг можно вскрывать дугообразными разрезами, окаймляющими подбородок, или вертикальным разрезом по средней линии. По линии разреза послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу соответственно протяженности воспалительного инфильтрата. Гемостаз. Расслаивая кровоостанавливающим зажи- мом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат. Полость промывают растворами антисептиков. Вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия флегмоны глазницы. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают послойным разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогичный разрез проводят вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,5 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.

Операция вскрытия абсцесса полости носа. Выполняют разрез слизистой оболочки носа вдоль нижнего края воспалительного инфильтрата под контролем зрения с использованием носового зеркала и лобного рефлектора. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом, а затем зажим продвигают, расслаивая ткани до вскрытия гнойно- воспалительного очага. Эвакуируют гнойный экссудат. Выполняют дренирование резиновой полоской.

Операция вскрытия абсцесса мягкого нёба. Рассекают слизистую оболочку через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке. Кровоостанавливающим зажимом разводят края раны, а затем

продвигают зажим путем расслоения тканей к центру гнойно-воспалительного очага. Эвакуация гнойного экссудата. Для преду- преждения преждевременного слипания краев раны целесообразно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм либо периодически разводить края раны во время перевязок.

Операция вскрытия абсцесса подъязычной области. Проводят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг с помощью кровоос- танавливающего зажима путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гнойного экссудата. Дренирование раны.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны скуловой области. Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса. При поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутриротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки используют оператив- ный доступ со стороны кожных покровов.

При внутриротовом доступе делают разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами. Отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня и кпереди от него. Кровоостанавливающим зажимом, продвигаемым вдоль передненаружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, расслаивают мягкие ткани. Вскрывают гнойный очаг, производят эвакуацию гноя. Дренирование раны.

При наружном доступе выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка. Гемостаз. Обнажают нижний край скуловой кости. Вскрытие гнойного очага осуществляют расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом. После эвакуации гноя вводят в рану дренаж.

Операция вскрытия абсцессов и флегмон щечной области. Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного очага. При гнойном процессе в поверхностном клетчаточном пространстве

используют оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта.

При абсцессе в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке, а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области - разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти.

Проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти. Гемостаз. Вскрытие гнойного очага осуществляют путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Дренирование раны.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области. При инфекционно-воспалительном процессе в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При локализации в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойно-воспалительный очаг путем расслоения подкожной клетчатки над апо- неврозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушно-жевательной области. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края последней. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая рассеченные мягкие ткани верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Гемостаз. Рассекают околоушную фасцию на протяжении 0,5-1 см и отслаивают последнюю с помощью кровоостанавливающего зажима от подлежащих тканей. Над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима рассекают околоушную фасцию. Расслаивают мягкие ткани под околоушной фасцией и вскрывают гнойный очаг с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая кожу верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Проводят гемостаз, рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают распатором сухожилие жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрывают гнойный очаг. Эвакуация гноя, окончательный гемостаз. Дренирование поджевательного пространства трубчатым или ленточным дренажем.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны позадичелюстной ямки. Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края челюсти, отступив от него книзу на 1 см и продолжая разрез в позадичелюстную область. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая кожу верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи. Гемостаз. Вскрывают гнойный очаг в позадичелюстной ямке расслоением кровоостанавливающим зажимом клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подвисочной ямки. Проводят разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими коренными зубами длиной 1,5-2 см. Отслаивают распатором мягкие ткани верхнего края раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см. Ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки кровоостанавливающим зажимом. Вскрытие гнойной полости. Эвакуация гноя. Дренирование.

Операция вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см. Разводят края раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и межкрыловидной фасции кровоостанавливающим зажимом. Вскрывают

гнойный очаг расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти кровоостанавливающим зажимом. Дренирование раны. Для предупреждения смещения дренажа в глубь операционной раны дренаж лучше фиксировать швом к краю раны.

Операция вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом. Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти. Отслаивают верхний край раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с подкожной жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Подкожную мышцу шеи пересекают в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Гемостаз. Отслаивают распатором сухожилие внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти. Вскрывают гнойный очаг расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства кровоостанавливающим зажимом. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия флегмоны окологлоточного пространства. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступив от него книзу на 2 см. Отслаивают верхний край раны от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи. Пересекают подкожную мышцу шеи в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти. Гемостаз. Вскрывают гнойновоспалительный очаг в окологлоточном пространстве расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы с помощью кровоостанавливающего зажима. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование.

Операция вскрытия флегмоны позадиглоточного пространства. Проводят разрез кожи длиной 5-6 см вдоль переднего края грудиноключичнососцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз. Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи и третью фасцию шеи. Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи, надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок, а затем, подведя через этот разрез под фасцию кровоостанавливающий зажим, под контролем

зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны. Отодвигают крючком в латеральном направлении и смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи. Трахею вместе с щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении. Затем, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку зажимом, вскрывают позадиглоточный гнойновоспалительный очаг. Эвакуация гноя.

Улучшает дренирование позадиглоточного пространства отсечение медиальной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее к грудиноключичному сочленению. После окончательного гемостаза вводят трубчатые дренажи. Предпочтительно активное (вакуумное) дренирование.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны поднижнечелюстной области. Проводят разрез кожи в поднижнечелюстной области длиной 6-7 см по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти. Производят отслойку по верхнему краю раны кожи с подкожной жировой клетчаткой от поверхностной фасции шеи до появления в ране края нижней челюс- ти. При этом вместе с клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. Рассекают подкожную мышцу шеи и поверхностную фасцию шеи на протяжении 8-10 мм. Отслаивают подкожную мышцу от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи кровоостанавливающим зажимом, введенным через разрез в этой мышце. Вскрывают гнойный очаг при локализации инфекци- онно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасцией шеи.

Пересекают подкожную мышцу шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи на протяжении 1,5-2 см, расслаивают кровоостанавливающим зажимом клетчатку, окружающую поднижнечелюстную слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гемостаз.

При гнилостно-некротической флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем

нижней челюсти. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, окружающую слюнную железу, особенно позади и выше железы. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Окончательный гемостаз. Дренирование.