Хирургическая анатомия переломов

ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Выделяют три вида типичных переломов верхней челюсти (рис. 10.35). При первом, нижнем, типе (Ле Фор I) линия перелома чаще всего проходит от основания грушевидного отверстия до бугра верхней челюсти, чуть выше гайморовой пазухи, заканчиваясь за третьим большим коренным зубом. Этот тип является наиболее легким.

Рис. 10.35. Типичные линии переломов верхней челюсти (из: Шаргородс-

кий А.Г., Стефанцов Н.М., 2000)

... - Ле Фор III; - - Ле Фор II; - - - - Ле Фор I

Второй, средний, тип (Ле Фор II) характеризуется тем, что в линию перелома включены корень носа, внутренняя стенка глазницы, нижний край глазницы, альвеолярный отросток до крыловидного отростка клиновидной кости. При этом возникает перелом перегородки носа.

Третий, верхний, тип (Ле Фор III) перелома наиболее тяжелый. Линия перелома второго типа дополняется от заднего края нижней глазничной щели переломом наружного края глазницы, лобно-скулового шва, бугра верхней челюсти и крыловидных отростков клиновидной кости. Одновременно обычно ломается и скуловая дуга. Иногда имеются повреждения основания черепа.

Перелом верхней челюсти может произойти по срединной линии. В этом случае разъединяются обе ее половины. Такой вид перелома может сопровождаться контузией или сотрясением мозга.

Характер переломов нижней челюсти зависит от силы и направления травмирующего фактора (рис. 10.36). На смещение отломков влияет действие тяги прикрепленных к нижней челюсти мышц. При помощи двустороннего связочно-суставного аппарата и мышц нижняя челюсть соединяется с основанием черепа. Таким образом образуется

своеобразный замкнутый костный круг, состоящий из тела и ветвей нижней челюсти и основания черепа. В силу своей дугообразной формы нижняя челюсть обладает определенной упругостью (элас- тичностью), поэтому травмирующее воздействие чаще всего вызывает перелом этой кости на более выраженных изгибах ее контура.

Рис. 10.36. Локализация переломов нижней челюсти в зависимости от места приложения травмирующей силы. (из: Аржанцев П.З., Иващенко Г.М.,

Лурье Т.М., 1975).

а - непрямой перелом по средней линии подбородка при симметричном воздействии силы на боковые поверхности тела челюсти; б - непрямой перелом в области клыка и шейки суставного отростка при асимметричном приложении двух сил; в - прямой перелом в области угла челюсти и непрямой перелом в области клыка; г - непрямой перелом шеек суставных отростков и прямой до средней линии подбородка; д - прямой перелом в области тела челюсти и надлом шейки суставного отростка с противоположной стороны; е - перелом челюсти в области клыка и шейки суставного отростка при воздействии силы на широкую поверхность тела челюсти в противоположной стороны; ж - перелом шейки суставного отростка и надлом угла от перегиба челюсти в момент удара

При несимметричном приложении двух травмирующих сил на боковые поверхности тела нижней челюсти образуется непрямой перелом в области клыка и шейки суставного отростка.

При нанесении удара на малом участке подбородка спереди назад и несколько книзу в состоянии приоткрытого рта может возникнуть непрямой перелом суставных отростков или прямой перелом непосредственно в месте приложения силы. Если удар по подбородку направлен сверху вниз, то наблюдаются переломы в области угла или ветви (иногда двусторонние) с одномоментным вывихом суставной головки, что значительно утяжеляет травму и осложняет ее лечение.

При несимметричном воздействии силы на боковые отделы нижней челюсти возможен прямой перелом в области угла челюсти или непрямой в области клыка. При падении лицом вниз в состоянии рас- слабленных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при ударе подбородком о широкую поверхность образуются непрямые переломы в области суставного отростка или в области угла челюсти в результате ее перегиба.

При приложении травмирующей силы симметрично на боковые поверхности тела нижней челюсти возникает непрямой перелом в области средней линии.

При воздействии травмирующей силы на небольшой участок бокового отдела нижней челюсти может возникнуть прямой перелом тела челюсти одновременно с непрямыми переломами основания шейки суставного отростка, а при направлении травмирующей силы на большой участок бокового отдела тела челюсти имеют место непрямые двойные переломы нижней челюсти.

Наблюдаются переломы в результате сжатия челюсти при встречном воздействии двух сил: с одной стороны на область угла нижней челюсти в направлении суставной впадины и с другой - на ось суставного отростка. В этих случаях обычно линия перелома проходит горизонтально на уровне середины ветви нижней челюсти. При значительном сдвиге нижней челюсти под воздействием травмирующей силы на участок ее нижнего края кпереди от угла в направлении кверху возникают продольные переломы ветви.

Перелом венечного отростка чаще наблюдается одновременно с переломом нижней челюсти на протяжении и реже - изолированно. Прямой изолированный перелом венечного отростка чаще всего встречается при переломах скуловой дуги вследствие воздействия травмирующей силы в момент опускания нижней челюсти,

т.е. выхода венечного отростка из-под скуловой кости. Непрямой перелом в области венечного отростка возможен вследствие его отрыва при чрезмерном сокращении височной мышцы с одномомен- тным воздействием травмирующей силы в область подбородка, чаще при открытом рте.

Повреждения височно-нижнечелюстных суставов наблюдаются в виде изолированных переломов суставных отростков и одновременно с переломом нижней челюсти на протяжении. Растяжение связок суставов может быть следствием чрезмерного открывания рта в момент воздействия травмирующей силы. При этом часто встречаются повреждения межсуставного диска, а также вывих суставной головки вплоть до вывиха в суставе с разрывом суставной сумки. Если травмирующая сила действует в области подбородка на большой площади, то может произойти перелом суставной впадины височной кости с разрывом стенки наружного слухового прохода.

Локализация перелома нижней челюсти чаще определяется местами наименьшего механического сопротивления кости. Так называемые линии слабости нижней челюсти проходят в области шейки суставного отростка, угла нижней челюсти, по лунке VIII зуба, в области клыка, подбородочного отверстия, по срединной линии.

Линия перелома чаще всего имеет поперечное направление по отношению к телу челюсти. Реже встречаются косые и очень редко продольные переломы с дефектом кости. Зигзагообразные и оскольчатые переломы при неогнестрельных травмах встречаются еще реже.

Переломы в пределах зубного ряда, как правило, бывают открытыми с повреждениями альвеолярного отростка и разрывом слизистой оболочки десны.

Характер (степень и направление) смещения отломков при переломах нижней челюсти имеет большое значение для диагностики. Смещение отломков, вызванное нарушением физиологического равновесия групп жевательных мышц, поднимающих и опускающих челюсть, служит определяющим признаком нарушения целостности нижней челюсти (рис. 10.37). При поднадкостничных переломах и зигзагообразной линии перелома смещение отломков может быть минимальным или вообще отсутствовать (особенно при переломах беззубых челюстей).

Незначительное смещение отломков, а иногда отсутствие смещения наблюдаются также при переломах по срединной линии, особенно при зигзагообразных и косых направлениях и при наличии всех зубов. При двойном переломе нижней челюсти в области

Рис. 10.37. Схема тяги жевательных мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти (из: Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000)

подбородка особенно опасно смещение центрального отломка книзу и кзади (дислокационная асфиксия от смещения языка).

При подбородочном (ментальном) переломе линия перелома обычно проходит между 5-м и 4-м или 5-м и 6-м зубом. В таких случаях при одностороннем переломе бывает значительное смещение отломков, причем больший отломок смещается книзу и внутрь, а меньший - кверху и кнаружи.

При переломах в области угла нижней челюсти без разрывов мышечного футляра отломки смещаются незначительно. При переломах с разрывом собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц большой отломок нижней челюсти опускается в переднем отделе и смещается в сторону перелома и кзади, а меньший смещается кверху впереди и внутрь.

Переломы шеек суставных отростков сопровождаются смещением суставной головки кпереди, к середине, а иногда кзади в зависимости

Рис. 10.38. Схема смещения отломков при типичных переломах нижней челюсти. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979): 1 - односторонний боковой перелом; 2 - двусторонний подбородочный перелом; 3 - перелом в области угла нижней челюсти (позади жевательной мышцы); 4 - перелом суставного отростка

от места и характера перелома (рис. 10.38). При одностороннем переломе шейки суставного отростка с вывихом головки челюсть обычно смещается в сторону перелома. Как правило, при переломах нижней челюсти нарушается жевательная способность, страдают функции речи и дыхания; вследствие смещения отломков и языка может возникнуть угроза дислокационной асфиксии. Нередко наблюдается расстройство кожной чувствительности в области зоны иннервации подбородочным нервом. В тяжелых случаях переломов заметна значительная деформация нижней трети лица со смещением подбородка. Рот пострадавшего бывает полуоткрыт, а выделяющаяся слюна окрашивается кровью. Характерной особенностью почти при всех типах переломов нижней челюсти является нарушение прикуса, обусловленное

смещением отломков. Особенно резкое нарушение прикуса имеет место при двусторонних и множественных переломах нижней челюс- ти. При односторонних переломах тела челюсти в боковом отделе подбородок обычно смещается в сторону перелома. Такое смещение подбородка особенно проявляется при открывании рта. При переломах с разрывом сосудисто-нервного пучка, кроме смещения отломков, пострадавшие жалуются на ощущение парестезии кожи подбородка и нижней губы.

Переломы ветви нижней челюсти одиночные, множественные и изолированные в большинстве случаев бывают закрытыми. В зависи- мости от направления и силы удара переломы ветви могут быть продольными (вертикальными) от полулунной вырезки до угла челюсти и поперечными (горизонтальными) на разном уровне от основания суставного и венечного отростков. Кроме того, переломы ветви нижней челюсти могут быть односторонними и двусторонними, со смещением фрагментов или без смещения.

Переломы суставных отростков бывают без смещения и со смещением, причем смещение малого отломка возможно в разных направлениях; в большинстве случаев отломок смещается кнаружи. Смещение малого отломка кнутри часто зависит от действия травмирующей силы непосредственно на область ветви или суставного отростка нижней челюсти. Смещение отломка суставного отростка зависит от направления линии перелома и ее отклонения от вертикальной оси. Если линия перелома направлена от наружной поверхности суставной головки до внутренней поверхности шейки суставного отростка, малый фрагмент смещается внутрь. Если линия перелома проходит от внутренней поверхности суставной головки в косом направлении вниз и латерально, то малый фрагмент также смещается кнаружи. Если линия перелома проходит горизонтально, то наблюдается незначительное смещение отломков.

При переломах нижней челюсти на смещаемость ее отломков влияют интенсивность и направление действия повреждающего усилия и собственный их вес. Наблюдается опускание костных фрагментов, сопровождающееся их наклоном внутрь и кзади.

Типичными переломами нижней челюсти являются:

• центральный (между центральными резцами), при этом челюсть разделяется на два одинаковых отломка;

• подбородочный, когда челюсть разделяется на два отломка разной длины - короткий и длинный;

• двусторонний в области клыков или малых коренных зубов, при этом челюсть разделяется на три отломка - центральный и два боковых;

• ангулярный (в области одного из углов нижней челюсти);

• перелом шейки одного или обоих суставных отростков;

• перелом венечного отростка.

В зависимости от места расположения линии (линий) перелома смещаемость отломков нижней челюсти различна.

Так, при центральном переломе в связи с равномерным расположением мышц и направлением их тяги смещаемости отломков практически не наблюдается.

При подбородочном переломе смещение отломков происходит по вертикали. Более длинный из них опускается вниз в связи с двусторонним действием мышц, опускающих челюсть (двубрюшная, челюс- тно-подъязычная, подбородочно-подъязычная), и в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали) под влиянием одностороннего сокращения крыловидных мышц здоровой стороны и отсутствия уравновешивающего действия одноименных мышц противоположной стороны. Короткий отломок под тягой собственно жевательных мышц оттягивается вверх и внутрь.

При двустороннем переломе в области клыков или малых коренных зубов центральный отломок под тягой двубрюшных, челюстно-подъязычных и подбородочно-подъязычных мышц смещается вниз и кзади к подъязычной кости и корню языка.

Ангулярный перелом характеризуется возможным отсутствием значительного смещения, так как оба отломка удерживаются широкими нижними концами жевательной и медиальной крыловидной мышц. Если линия перелома проходит впереди или позади прикрепления этих мышц или имеет место их разрыв, смещение проис- ходит по типу подбородочного перелома в вертикальной плоскости. В этом случае короткий отломок будет подтянут вверх, а длинный сместится вниз.

При переломе в области шейки суставного отростка ветвь нижней челюсти на стороне перелома под действием тяги височной мышцы подтягивается вверх, дуга челюсти отклоняется в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали). Малый отломок обычно смещается вперед и медиально под влиянием наружной крыловидной мышцы. При двустороннем переломе в области шеек суставных отростков задние отделы челюстной дуги смещаются кверху под силой тяги

височных и жевательных мышц. Под действием же двубрюшных, челюстно-подъязычных и подбородочно-подъязычных мышц передний отдел челюсти смещается книзу. При этом образуется симптом открытого прикуса.

Перелом венечного отростка не приводит к заметным изменениям в положении челюсти. Лишь сам отломок отходит вверх под тягой височной мышцы.

ГЛОТКА

Голотопия. В глотке (pharynx) различают три отдела. Верхний (носог- лотка - от свода до уровня твердого нёба) и средний (ротоглотка - книзу от носоглотки до уровня тела подъязычной кости) отделы органа могут быть отнесены к областям головы и шеи, а нижний (гортаноглотка - до перехода в пищевод) - только к области шеи (рис. 10.39).

Скелетотопия. Простирается от основания черепа до места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка.

Синтопия. Глотка расположена позади полостей рта, носа и гор- тани, спереди от позвонков и длинных мышц шеи, покрытых предпозвоночной фасцией, и заглоточного пространства, с боков от нее расположены общие сонные артерии и верхние полюса долей щитовидной железы, внутренние сонные, восходящие глоточные артерии, клетчатка окологлоточных пространств. Полость глотки соединяет полость рта с пищеводом, полость носа - с гортанью. Она сообщается посредством слуховой трубы со средним ухом.

Глотка является начальной частью пищеварительной трубки и дыхательных путей. Длина глотки составляет в среднем 12-14 см.

Боковые стенки носоглотки частично фиксированы на костях и поэтому не спадаются. Передняя стенка отсутствует, так как спереди она посредством двух хоан сообщается с полостью носа. На боковых стенках на уровне заднего конца нижней носовой раковины находится парное воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы. От последнего вниз идут трубно-глоточная и трубно-нёбная складки слизистой оболочки. Позади трубного валика, лежащего кзади от отверстия, расположен глоточный карман, величина которого зависит от размеров трубных миндалин. В месте перехода верхней стенки в заднюю расположена глоточная миндалина, особенно хорошо развитая у детей. Спереди от глоточных отверстий слуховых труб располагются трубные миндалины.

Рис. 10.39. Глотка на сагиттальном разрезе.

1 - ямка гипофиза; 2 - глоточное отверстие слуховой трубы; 3 - клиновидно-затылочный шов; 4 - глоточная миндалина; 5 - глоточный бугорок клиновидной кости; 6 - глоточно-основная фасция; 7 - передняя продольная связка; 8 - передняя атланто-затылочная перепонка; 9 - связка верхушки зуба; 10 - передний бугорок атланта (CI); 11 - зуб аксиса (СП); 12 - верхний констриктор глотки; 13 - щечно-глоточная фасция; 14 - позадиглоточное пространство; 15 - поперечная черпаловидная мышца; 16 - перстневидный хрящ; 17 - трахея; 18 - пищевод; 19 - тело I грудного позвонка; 20 - рукоятка грудины; 21 - надгрудинное клетчаточное пространство; 22 - поверхностный листок фасции шеи; 23 - грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы; 24 - щитовидная железа; 25 - голосовая связка; 26 - щитовидный хрящ; 27 - вход в гортань;

28 - гортанный отдел глотки (гортаноглотка); 29 - щитоподъязычная мембрана; 30 - подъязычная кость; 31 - подбородочно-подъязычная мышца; 32 - нижняя челюсть; 33 - надгортанник; 34 - корень языка; 35 - язычная миндалина; 36 - подбородочно-язычная мышца; 37 - слепое отверстие; 38 - ротовая часть глотки (ротоглотка); 39 - нёбная миндалина; 40 - твердое нёбо; 41 - нёбные железы; 42 - мягкое нёбо; 43 - носовая часть глотки (носоглотка); 44 - перегородка носа; 45 - клиновидная пазуха; 46 - лобная пазуха

Ротовая часть глотки имеет только боковые и заднюю стенки. При глотании мягкое нёбо, перемещаясь горизонтально, изолирует носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгортанник закрывают вход в гортань. При широко открытом рте видна задняя стенка глотки.

Гортанная часть глотки имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. В спокойном состоянии передняя и задняя стенки соприкасаются. В области передней стенки лежат грушевидные карманы, образованные с внутренней стороны гортанным выступом глотки, а с наружной - боковой стенкой глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща. Грушевидный карман разделяется складкой гортанного нерва на два отдела: верхний и нижний. В складке проходит гортанный нерв.

Стенка глотки состоит из слизистой оболочки, фиброзного слоя, мышечной оболочки и покрывающей ее щечно-глоточной фасции.

Глоточно-базилярная фасция составляет фиброзный каркас глотки. Начинается она на наружном основании черепа.

Мышечная оболочка глотки состоит из двух групп поперечнополосатых мышц: констрикторов (верхнего, среднего и нижнего), расположенных циркулярно, и поднимателей глотки, идущих продольно (шилоглоточная, нёбно-глоточная мышцы).

Позади глотки между щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком внутришейной фасции рас- положено заглоточное пространство, имеющее важное значение как место расположения заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное клетчаточное боковое окологлоточное пространство, ограниченное медиально боковой стенкой глотки, латерально - ветвью нижней челюсти, крыловидными мышцами и мышцами, начинающимися на шиловидном отростке, сзади - париетальным листком внутришейной фасции. В нем располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат верхние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии, спереди от нее находится гортань.

Кровоснабжение осуществляется в основном из системы наружной сонной артерии посредством восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), восходящей нёбной артерии (из лицевой артерии), нисходящей нёбной артерии (из верхнечелюстной артерии). Гортанная часть глотки получает, кроме того, ветви из верхней и нижней щитовидных артерий.

Вены образуют сплетения, расположенные в подслизистой основе и на наружной поверхности мышечного слоя. Отток венозной крови посредством глоточных вен происходит главным образом во внутреннюю яремную вену, частично - в ее притоки.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и из шейной части симпатического нерва.

Лимфатические сосуды глотки идут в разных направлениях. Часть их оканчивается в позадиглоточных узлах, часть - в лицевых узлах, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы у ее заднего края, большая же часть лимфатических сосудов глотки оканчивается в глубоких шейных лимфатических узлах, расположенных по ходу внутренней яремной вены.