Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти

Закрепление отломков при переломах нижней челюсти. В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы (рис. 11.18):

• точное сопоставление отломков;

• приведение отломков в положение плотного соприкосновения (сколоченности);

• прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в наиболее короткие сроки.

Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти можно разделить на две группы.

Первая группа, когда конструкция для фиксации отломков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней:

• закрепление отломков при помощи внутрикостного металлического стержня, спиц, шурупов;

• сшивание отломков (костный шов);

• закрепление отломков комбинацией костного шва со спицей;

• закрепление отломков самотвердеющей пластмассой;

• склеивание отломков остеопластом;

• закрепление отломков с помощью металлических скоб;

• закрепление отломков с помощью накостных пластинок (рамок);

• металлополимерный остеосинтез.

Вторая группа, когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома:

• закрепление отломков с помощью наружных лигатур (проволочное окружение по Blak);

• эластическое подвешивание нижней челюсти;

• закрепление отломков специальными внеротовыми аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского, Уварова, Пен-Брауна и др.);

• компрессионный остеосинтез.

В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка,

сопровождающихся вывихом головки) остеосинтез можно выполнить под двусторонней мандибулярной анестезией с добавлением инфиль- трационной по ходу разреза мягких тканей.

При операции в труднодоступных областях и при длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.

Рис. 11.18. Этапы операции остеосинтеза отломков нижней челюсти металлическим стержнем

Закрепление отломков нижней челюсти при помощи внутрикостного стержня. Применяется при лечении линейных и мелкооскольчатых переломов в пределах угла и тела челюсти (особенно в подбородочном отделе), если дефект кости не превышает 2 см.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостной металлической спицы. Может быть достигнуто закрытым или открытым очаговым остеосинтезом и производится при линейных переломах тела и угла нижней челюсти. Применяют круглую стальную спицу диаметром 0,8-2,4 мм, изготовленную из специальных марок стали или титана. Спицу вводят с помощью электродрели, бормашины, аппарата АОЧ-3.

При закрытом очаговом остеосинтезе под анестезией производят ручную репозицию отломков. После проверки правильности сопоставления отломков прокалывают кожу и мягкие ткани в области наружно-нижнего края переднего отломка нижней челюсти, отступив от линии перелома на 2,5-3,5 см до упора острия спицы в компактную пластинку. При помощи одного из аппаратов на малых оборотах спицу чрескожно вводят в медиальный отломок и через линию перелома - в дистальный с расчетом, чтобы в каждый отломок она внедрилась на глубину не менее 2,5-3 см. Ось спицы должна располагаться параллельно нижнему краю челюсти в губчатом слое кости между нижним краем челюсти и нижнечелюстным каналом. Излишек спицы скусывают кусачками как можно ближе к кости. Выступающий из кости конец погружают в мягкие ткани. При недостаточной фиксации можно ввести вторую спицу.

При открытом методе остеосинтеза обнажение и сопоставление отломков осуществляются так же, как при операции остеосинтеза с помощью внутрикостного металлического стержня.

Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под инфильтрационной анестезией. Через небольшой разрез отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами, вращательными движениями извлекают ее.

При переломе в области угла нижней челюсти для закрепления отломков в ретромолярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут. Удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5-2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Рану в ретромолярной области зашивают.

Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой.

Костный шов при переломах нижней челюсти. Наиболее часто применяют для закрепления отломков нижней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла, ветви и основания мыщелкового отростка (рис. 11.19). Сшивание кости противо- показано при переломах с дефектом кости, так как при наложении костного шва сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.

Используют проволоку из специальной амагнитной нержавеющей стали, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм или синтетическую нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм.

В настоящее время предложено большое количество методик наложения костного шва.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью накостных пластинок. Применяется при линейных и мелкооскольчатых переломах в пределах тела, угла и нижней ветви челюсти, в том числе и переломах с дефектом кости.

Типичным доступом обнажают зону перелома. Распатором отслаивают надкостницу по наружной поверхности отломков на протяжении 2-5 см. Отломки устанавливают и удерживают в правильном

Рис. 11.19. Варианты закрепления отломков нижней челюсти костными швами

положении с помощью костных щипцов. Выбирают рамку необходимого размера и накладывают ее на отломки так, чтобы она плотно прилегала на достаточном протяжении на обоих отломках. Бором (соответственно расположению отверстий в углах рамки) делают отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого вещества и привинчивают рамку шурупами. Рамку удаляют после наступления консолидации перелома.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластинок и шурупов (рис. 11.20). Используют различной формы и размера минипластинки с шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластинки изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластин покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин 2-24 см, толщина 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластинок имеют диаметр 2-2,3 мм, длину от 5-19 мм.

Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами. Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля и титана. Особенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои форму и жесткость при температуре тела.

Закрепление отломков нижней челюсти специальными внеротовыми аппаратами. Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов (Рудько, Бернадского, Збаржа, Панчохи и др.) для закрепления отломков нижней челюсти. Аппараты сконструированы по одному принципу

Рис. 11.20. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью пластинок и шурупов

и отличаются только в деталях. Каждый аппарат имеет накостные зажимы, которыми захватывают нижний край отломка челюсти и путем винтового приспособления закрепляют на нижней челюсти. Кроме накостных зажимов, имеются соединительные муфты, объединяющие стержни и другие детали.

Внеротовые накостные аппараты применяют при всех переломах тела нижней челюсти, в том числе с дефектом кости, за исключением переломов ветви челюсти и мыщелкового отростка.

Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов. Применяется при переломах тела нижней челюсти (без дефекта кости), осложненных остеомиелитом.

На кости компрессионный аппарат закрепляют с помощью спиц, которые соединяются со штангами. На одной из штанг находится винт со стальной пружиной, что создает нормированное давление в линии перелома. Для компрессионного синтеза используют аппарат Рудько в модификации М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966) со специальной насадкой. Она состоит из двух винтов с разносторонней резьбой, которые надеваются на стержни аппарата и соединительной втулки с внутренней резьбой. При вращении втулки насадка навинчивается одновременно на оба винта, что сопровождается сближением стержней аппарата, а при закреплении их соединительной штангой достигается стабилизация давления между отломками.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Применяется при свежих переломах нижней челюсти, замедленной консолидации отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного), травматическом остеомиелите (до или после секвестрэктомии), дефекте нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный), ложном суставе.

Используются компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д (Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С. И., Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.Б. Швырковым, А.Х. Шамсудиновым и О.П. Чудаковым.

Операции при остеомиелите

Оперативным вмешательством при хроническом остеомиелите челюстей является удаление секвестров и содержимого остеомиели- тических очагов через внутриротовые или наружные разрезы.

На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится прибегать к наружным разрезам. Разрез проводят через свищевой ход и делают такой длины, чтобы можно было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг. Одновременно производят и иссечение свищей, особенно при длительно протекавших процессах.

При диффузных процессах на нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении свищей на значительном удалении от остеомиелитического очага (например, на щеке или шее), а также при необходимости обследовать значительные участки кости.

После рассечения мягких тканей их отделяют от кости распатором, находят секвестральную полость (или несколько полостей), вскрывают ее переднюю или нижнюю стенку при помощи кусачек, долота или фрезы. Секвестральную полость расширяют до размеров, несколько превышающих размеры секвестров, тщательно обследуют, осматривая все углубления и карманы в кости. Удаляют секвестры, грануляционную ткань, острой ложкой выскабливают полость, промывают растворами антисептиков, просушивают марлевыми тампонами и приступают к формированию полости таким образом, чтобы она была максимально уплощена и своим видом напоминала лодку. Затем полость еще раз промывают, просушивают и припудривают сухими антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Имеющиеся очаги в мягких тканях выскабливают или иссекают. После обработки мягких тканей решают вопрос о заполнении образовавшейся в кости полости. Если она небольшая, то полость можно заполнить гемостатической губкой с антибиотиками и рану зашить с оставлением 1-2 резиновых выпускников. На верхней челюсти в большинстве случаев рану можно зашить наглухо.

При больших полостях от наложения глухих швов следует воздержаться, так как даже после тщательного выскабливания отдель- ные внешне здоровые участки кости некоторое время находятся в состоянии воспаления и могут продуцировать гной. Желательно заполнить полость таким материалом, который бы, защищая рану от внешних раздражений, в то же время благоприятно воздействовал на остеопластические процессы (лиофилизированная гомокость и т.п.). В сомнительных случаях лучше всего вести рану под йодоформным тампоном (если вмешательство производилось со стороны полости рта) или под тампоном с синтомициновой эмульсией (если вмешательство производилось со стороны кожи).

С образованием хорошего грануляционного слоя в дальнейшем на рану можно наложить вторичные швы. При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, выполняют широкое ее вскрытие по Колдуэллу-Люку. Удаляют секвестры, выскабливают подвергшуюся воспалительным и дегенеративным изменениям слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и накладывают соустье между пазухой и нижним носовым ходом. На 1-2-е сутки в пазухе оставляют йодоформный тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Рану со стороны полости рта зашивают наглухо.

Довольно часто при вскрытии остеомиелитического очага во время операции выявляется выстояние корней зубов в секвестральную полость или обнажение корней. В большинстве случаев такие зубы должны быть удалены. Однако если после выскабливания полости боковая поверхность корня обнажена на незначительном протяжении, а его верхушка закрыта здоровыми слоями кости, то такой зуб, особенно ценный для протезирования, может быть оставлен.

Резекция нижней челюсти

Размер и место удаляемой части нижней челюсти зависят от величины и локализации опухоли. Резекции челюсти разделяют на операции без нарушения и с нарушением непрерывности кости (рис. 11.21).

В первую группу входят удаление наружной или внутренней компактной пластинки челюсти, резекция альвеолярного или венечного отростка, нижнего края тела или угла, переднего или заднего края ветви челюсти.

При выполнении резекции с нарушением непрерывности челюсти последняя может выполняться без вычленения (вторая группа операций) и с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе (третья группа).

Рис. 11.21. Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от размеров раковой опухоли

Рис. 11.22. Этапы операции резекции нижней челюсти с вычленением в суставе

При операциях второй группы выполняется резекция в области подбородочного отдела челюсти, в области тела челюсти, всего тела челюсти от угла до угла, тела и части ветви челюсти.

При операциях третьей группы выполняются резекция мыщелкового отростка, ветви челюсти, части тела и ветви челюсти, половинное вычленение челюсти, полное вычленение челюсти (рис. 11.22).

При злокачественной опухоли производится резекция нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки.