Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц киршнера по методу М. А. Макиенко

Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера предпочтительнее при свежих переломах верхней челюсти при нижнем (Ле Фор I) и среднем (Ле Фор II) типах.

Обезболивание: инфильтрационная и проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Производят репозицию костных отломков в правильное положение. Репонированные отломки закрепляют путем межчелюстного лигатурного связывания, которое позволяет удерживать поврежденные части скелета в правильном положении до скрепления их спицами. Для введения спицы Киршнера в кость могут быть использованы специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3, обычная слесарная дрель или бормашина, в наконечник которой вставляют специальный переходник для фиксации спицы.

При нижнем уровне перелома через мягкие ткани без их рассечения вводят спицу под углом около 45? в скуловую кость в направлении

уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Спица, пройдя через альвеолярный отросток, может выходить на твердом нёбе. В такой ситуации ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого нёба.

Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны. Кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы, избыток спицы откусывают, оставляя 3-5 мм, которую погружают под кожу.

При переломах по среднему типу после репозиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости к другой. При сохраняющейся подвижности верхней челюсти параллельно первой вводят вторую спицу. Вторую спицу можно вводить в косом направлении, как при переломах по нижнему типу. При крупнооскольчатых переломах после репозиции отломков их можно скреплять между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3-5 спицами.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу концы спиц выводят на кожу с двух сторон и дополнительно жестко фиксируют к опорной головной шапочке. Спицы удаляют через 6-7 нед.

Закрепление отломков верхней челюсти с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов (рис. 11.16). Мини-пластины изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластинок покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин от 2 до 24 см, толщина 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм, длину от 5 до 19 мм.

При переломе по типу Ле Фор II рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Подобранную по форме и размерам мини-пластинку прикладывают к кости в области перелома и с помощью щипцов добиваются плотного прилегания ее к поверхностям отломков. На каждом отломке через имеющиеся на мини-пластинке отверстия просверливают не менее 2-3 каналов, причем диаметр сверла должен быть немного меньше диаметра шурупа. Подбирают нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой. Это производят поочередно в области всех переломов. Кожные раны зашивают.

Рис. 11.16. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа

При переломе по типу Ле Фор II ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века и распрепаровывают, достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с другой стороны. Обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков мини-пластинки фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов. Раны зашивают и дренируют.

Для закрепления отломка при переломе по типу Ле Фор I пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и аль- веолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько ниже свода преддверия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют мягкие ткани в области верхней челюсти. Обнажают щели переломов, после репозиции отломков их фиксируют в правильном положении с помощью мини-пластинок и мини-шурупов. Рану слизистой оболочки ушивают.

Рис. 11.17. Варианты закрепления отломка верхней челюсти при различных типах переломов

Резекция верхней челюсти

Резекция верхней челюсти способом Вебера. До операции изготавливают защитную нёбную пластинку. Показания: доброкачественные новообразования верхней челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Для облегчения и ускорения операции можно предварительно перевязать наружную сонную артерию на оперируемой стороне.

Положение больного: лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.

Операцию начинают с удаления среднего резца на пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких тканей и гемостаза отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесооб- разно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу.

В полости рта слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, проведенной через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги,

или с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально: это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока.

После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли.

Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком основной кости.

Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении, особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем, постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают. Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают, выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости, сглаживают выступающие костные края.

Послеоперационную полость заполняют йодоформными марлевыми тампонами, смоченными вазелиновым маслом, которые удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную клетчатку, края кожной раны ушивают шелком. Первую смену тампонов производят через 5-10 дней после операции.

Резекция верхней челюсти внутриротовым способом. Проводят скальпелем или электроножом разрез слизистой оболочки по переходной складке, начиная от центральных резцов и продолжая до последнего моляра, заходя сзади за верхнечелюстной бугор. Обнажают верхнюю челюсть распатором до нижнеорбитального края, кнаружи до скулового отростка и кнутри до грушевидного отверстия. Производят резекцию челюсти вместе с опухолью методом кускования.

ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ