Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН

Первичная хирургическая обработка ран лица и челюстей проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и органов данной области, хода раневых каналов, наличия посттравматических дефектов и деформаций тканей лица. Она включает:

• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных слюнных желез и хода их выводных протоков;

• надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;

• использование хирургических методов закрепления отломков челюстей, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут обеспечить их надежную репозицию и иммобилизацию;

• использование методов первичной местной пластики или формирование условий для проведения последующих пластических и реконструктивных операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких тканей лица;

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от вида, рас- пространенности и локализации раны. Операция выполняется под местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезией с премедикацией, а также под эндотрахеальным наркозом.

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области следует проводить как можно раньше. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности щадящим, одномоментным и окончательным, выполняться в объеме первично-восстановительной операции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, которая проводится в первые 24 ч после ранения, отсроченную - через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.

Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего. Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков, наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел. Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях, проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей теплого раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). После этого рану тампонируют марлей, увлажненной антибиотиками или антисептиками, и производят обработку кожи возле раны, бритье волос с последующей антисептической обработкой раны. Обработку окружающих тканей антисептиками проводят движениями от раны. После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны.

Ассистент крючками разводит края раны, хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и костные осколки, комки грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, перманганата калия, фурацилина.

Производится остановка кровотечения из раны для последующей ее ревизии. В ходе ревизии уточняются размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков, инородных тел. Уточняется наличие сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями.

Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют применением физических (механических, термических) и медикаментозных средств. На кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующей электрокоагуляцией или лигированием. При кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические салфетки и гемостатические губки. Во время ревизии производится окончательная остановка кровотечения.

При ревизии костной раны удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Удаляют инородные тела, выбитые зубы,

а также зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, возвращают их в исходное правильное положение и закрепляют, используя различные методы фиксации.

В отличие от ран других отделов тела человека края раны на лице в ходе хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные, синюшного цвета, а также отсекают мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, не способные в дальнейшем прижиться.

Не следует пытаться удалить инородное тело, расположенное в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополни- тельной травмы.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала накладывают швы на слизистую оболочку. Последнюю зашивают особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов можно выкроить подвижные лоскуты слизистой оболочки, которые перемещают на ножке. После ушивания слизистой оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку кетгутом или викрилом.

Рис. 11.1. Схема наложения швов на рану языка: а - правильное; б - неправильное

Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны корня языка, если не удается остановить кровотечение, производится перевязка наружной сонной артерии. На свежие раны языка накладывают редкие кетгутовые швы в продольном направлении (рис 11.1).

Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта тканей ушивают послойно с обязательным восстанавлением линии красной каймы. Если имеется посттравматический дефект губ, то его устраняют пластикой местными тканями.

При ранениях с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) производят мобилизацию краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу. При ранениях бокового отдела лица определяют, проникает или не проникает рана в полость рта, имеется ли повреждение околоушной слюнной железы или выводного протока. При повреждении слюнной железы швы накладывают на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При ранениях выводного протока выполняется пластика последнего с применением микрохирургической техники.

При ранах щеки, сообщающихся с полостью рта, производят ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Это позволяет обеспечить отведение слюны в полость рта и первичное заживление кожной раны.

На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны.

Во всех остальных отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и др.) после обработки раны наложение первичного шва возможно, если хирургическую обработку выполняют в первые 24 ч после ранения. Введение антибиотиков в первые часы после ранения позволяет расширить показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации.

Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом

Рис. 11.2. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица: 1 - вкол иглы; 2 - выкол иглы

деформацию соседних отделов лица, выполняют пластику местными тканями перемещением треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству

При обработке позднее 48 ч производят лишь сближение краев раны обычными или пластиночными швами с одновременным дре- нированием раны. Пластиночные швы также накладывают при ранах покровов лица с изъяном тканей, отечными и инфильтрированными краями, если после первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны до полного их соприкосновения.

Для наложения пластиночных швов (рис. 11.2) используют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм.

При значительных дефектах мягких тканей и невозможности выполнения первичной пластики хирургическую обработку завершают обшиванием раны путем сшивания слизистой оболочки и кожи (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной раны щеки при невозможности их сближения