Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: Показания, инструментарий,техника.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища является ближайшим и наиболее удобным доступом в полость малого таза (прямокишечно-маточное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, эксудат) при патологических процессах чаще гинекологического происхождения.

Рис. 210. Схема пункции брюшной полости через задний свод влагалища

Ниже шейки матки, в области заднего свода, между расходящимися крестцово-маточными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и пунктируют брюшную полость через задний свод влагалища.

Пробный прокол, как метод диагностики, чаше всего применяется при клинической картине острого живота в гинекологии, при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность. При скоплении крови в прямокишечно-маточном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода.

Показания. Пункция показана при подозрении на пельвиопери тонит, абсцесс придатков матки (пиоварий, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища. При скоплении гноя в Дугласовом пространстве, можно провести кольпотомию с последующим дренированием области малого таза. Следует помнить, что при пункции пиосальпинкса одним из осложнений является формирование свища.

При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием эксудата в прямокишечно-маточном углублении, пункция проводится с целью выяснения характера эксудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата (посев на среду, микроскопия осадка, а также для введения лекарственных веществ и др.).

Инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корцанги, двадцатиграммовые шприцы, пункционная игла длиной 10-12 см с довольно широким просветом (около 1-1,5 мм).

Техника: пункцию заднего свода влагалища можно выполнять двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще применяют первый способ.

После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом или 5% раствором йода или другим антисептиком, с помощью ложкообразных зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, фиксируют заднюю губу пулевыми щипцами, оттягивая шейку матки кпереди, еще раз смазывают антисептиком слизистую заднего свода. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцово-маточными связками, в области первой складки) вводят в подслизистыйслой влагалища до 1 мл 0,25-1% раствора новокаина.

N.В.   1. Провести пробу на индивидуальную переносимость пациенткой новокаина.

           2. Анестетик ни в коем случае не должен попасть в брюшную полость, так как быстрое всасывание брюшиной новокаина может изменить клиническую картину.

В обезболенную «пуговку» заднего свода влагалища вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц на глубину 1-2 см параллельно задней поверхности матки. Медленно втягивая поршень, нагнетают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Полученный пунктат осматривают, определяя его характер, цвет, прозрачность.

В случае высокого расположения экссудата лучше применить второй способ - пункцию брюшной полости через задний свод влагалища по пальцам. Для этого во влагалище вводят два пальца (указательный и средний) левой руки, концы пальцев устанавливаются под шейкой матки между крестцово-маточными связками, нащупывают доступный полюс инфильтрата. Основаниями пальцев промежность сильно отжимают книзу. Правой рукой захватывают шприц с пункционной иглой и конец иглы между введенными во влагалище пальцами осторожно подводят к нижнему полюсу инфильтрата. Пункцию проводят на ощупь. При наличии густого гноя или сгустков крови отверстие иглы может закупориться. В этих случаях иглу можно промыть небольшим количеством физиологического раствора, извлечь иглу и пункцию повторить иглой с более широким просветом.