Влагалищное (комбинированное) двуручное (бимануальное) исследование.

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА.

Исследование через прямую кишку. В тех случаях, когда исследование через влагалище не может быть произведено, например, у девственниц, при аплазии влагалища, резком его стенозе, а также когда возникает необходимость в детальном ознакомлении с крестцово-маточными связками, задней стенкой матки, рельефом крестца, пристеночной клетчаткой и т. п., прибегают к прямокишечно-брюшностеночному исследованию. Этот метод при некотором навыке дает достаточно ясное представление о состоянии органов малого таза. Кроме того, он существенно дополняет данные, полученные при влагалищно-брюшностеночном исследовании.

Техника. Исследование через прямую кишку производится следующим образом: на указательный палец правой руки поверх резиновой перчатки надевают тонкий резиновый напальчник, обильно смазанный вазелином, и осторожно вводят его в прямую кишку. Больную, при этом просят несколько натужиться. В остальном методика та же, что и при влагалищно-брюшностеночном исследовании.

В ряде случаев возникает необходимость в сложном комбинированном, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании. С этой целью в прямую кишку вводят средний, а во влагалище - указательный палец правой пуки. Сближая их с пальцами левой руки, надавливающими на нижнюю часть живота через его покровы, получают ясное представление о состоянии органов малого таза. Этот метод особенно ценен в тех случаях, когда патологический процессе локализуется в клетчатке, расположенной между прилегающими друг к другу стенками влагалища и прямой кишки. Нельзя также забывать, что прямая кишка занимает одно из первых мест по частоте локализации раковой опухоли. Поэтому каждое гинекологическое исследование, если оно производится у женщин старше 35 лет, должно включать и профилактическое пальцевое обследование прямой кишки.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ГИНЕКОЛОГИИ

Ультразвуковое исследование в гинекологии проводится трансабдоминальным и трансвагинальным (трансректальным) способами сканирования.

Трансвагинальный способ заменяется на трансректальное сканирование если по ряду причин проведение трансвагинального сканирования невозможно (virgo, аномалии развития, рубцовые изменения после лучевого лечения). Данный способ менее комфортен для пациентки, но тождественен по информативности.

Сканирование трансабдоминальным способом позволяет провести визуальную оценку органов брюшной полости и малого таза в целом, но из-за поглощения ультразвука на пути к «зоне интереса» и относительно низкой разрешающей способности используемых датчиков, детализация патологии затруднена.

При трансвагинальном сканировании можно визуализировать с высоким разрешением область, протяжением около 10 см, расположенную под датчиком и выявлять в ней патологические образования. При трансвагинальном способе сканирования толщина передней брюшной стенки, наличие рубцовых изменений и выраженного спаечного процесса существенно не влияют на качество изображения.

Каждое УЗИ надо начинать с трансабдоминального сканирования, которое оценивает топографию малого таза и, в частности, матки и придатков, а затем после опорожнения мочевого пузыря с помощью трансвагинального (трансректального) ультразвукового исследования продолжить изучение структуры исследуемых органов.

Период новорожденности

(до 1 месяца, ВОЗ – 28 суток)

Матка располагается высоко, на границе брюшной полости и малого таза новорожденной девочки.

Матка имеет цилиндрическую или каплевидную форму с преобладанием размеров шейки, которая составляет 2/3 общей длины матки.

Шеечно-маточный угол не выражен, толщина тела и шейки матки практически одинаковые и граница между ними видна нечетко (Рис. 141).

Длина матки 20-50 мм, толщина 8-15 мм, ширина 10-12 мм.

Рис. 141. Матка новорожденной (контур обведен пунктиром); стрелка указывает на эндометрий

В течении 10-20 дней у новорожденной девочки при УЗИ эндометрий определяется в виде тонкой гиперэхогенной полоски (до 5 мм) - это результат воздействия материнских эстрогенов (Рис. 141).

У 30% новорожденных девочек при УЗИ в полости матки определяется небольшое количество анэхогенного содержимого, которое клинически проявляется кровянистыми выделениями – «половой криз новорожденных».

После 10-20 дня жизни эндометрий не визуализируется.

Как правило, яичники не видны, т.к. размеры их невелики (объем не превышает 1 см3) и они расположены высоко, но под влиянием материнских гормонов могут достигать размеров 35х25 мм, а в строме определяться фолликулы от 5-8 до 10-20 мм (Рис. 142).

Рис. 142. Варианты нормальных яичников новорожденной (1- мочевой пузырь, 2 – яичник)

 

Препубертатный период

(от 7-8 лет до менархе)

Матка медленно растет в длину, но после появления вторичных половых признаков наблюдается выраженный рост ширины и толщины тела матки.

В 10-11 лет начинает формироваться шеечно-маточный угол. Форма матки становится серповидной. Длина шейки равна длине тела матки.

С 7-8 лет при трансабдоминальном УЗИ визуализируется эндометрий.

Идет постепенный рост яичников, длина которых достигает 20-26 мм.

Появляются фолликулы в правом, а затем в левом яичнике.

При трансабдоминальном УЗИ определяется в 7-8 лет единичные фолликулы, а уже к началу пубертатного периода - множественные фолликулы диаметром от 5 до10 мм. Фолликулы подвергаются атрезии на фоне хаотичного фолликулогенеза.

 

Секреторная фаза

— Увеличивается толщина эндометрия (максимально до 15 мм);

— Эхогенность эндометрия выше эхогенности неизмененного миометрия (Рис. 160);

— Иногда визуализируются мелкие ан- и гипоэхогенные включения (расширенные за счет секрета выводные протоки желез).

 

Рис. 160. Эхогенность эндометрия выше эхогенности миометрия

 

 

Увеличение толщины эндометрия:

— Гравидарная реакция эндометрия при маточной и эктопической беременности;

— Персистенция кистозного желтого тела;

— Синдром хронической ановуляции;

— Применении ВМС;

— Трофобластическая болезнь;

— Субмукозная лейомиома;

— Доброкачественные и злокачественные гиперпластические процессы эндометрия;

— ЗГТ эстрогенсодержащими препаратами;

— Прием тамоксифена;

— Эндометрит;

— Остатки плодного яйца;

— Серозометра, гематометра, пиометра.

 

Уменьшение (исчезновение изображения) М-эхо:

— Трофобластической болезни;

— Раке тела матки;

— Саркоме матки;

— Множественной миоме матки;

— Послеродовом периоде;

— Постменопаузальном периоде;

— Синдроме раннего истощения яичников;

— Синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.

 

Яичники

При ультразвуковом исследовании яичники детектируются среди других органов малого таза по эхонегативному фолликулярному аппарату, расположенному преимущественно по периферии на фоне стромы средней эхогенности.

Чем моложе пациентка, тем больше фолликулов визуализируется в одном срезе.

Рис. 166. Измерение яичника

Размеры яичников значительно варьируют в зависимости от менструального цикла (Рис. 166):

• Объем неовулирующего яичника не превышает 8 см³.  
• Объем овулирующего яичника в норме ≤ 10 см³.

 

Объем яичников (см³) вычисляют по следующей формуле:

• Длина яичника х передне-задний размер х ширина яичника х 0,523

В репродуктивном периоде разница объема между правым и левым яичником должна быть не более 1:2 (Рис. 167).

 

Рис. 167. Сравнительная визуальная оценка обоих яичников

 

I фаза менструального цикла

К 13-15 дню менструального цикла доминантный фолликул достигает 18-24 мм (Рис. 168).

Рис. 168. Стрелка указывает на доминантный фолликул

 

Перед овуляцией в доминантном фолликуле визуализируется двойной контур, фрагментарно утолщенная, неровная стенка, пристеночная дупликатура.

Допплерометрия яичников

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет яичниковой артерии, отходящей от брюшного отдела аорты ниже почечных артерий и яичниковой ветви маточной артерии.

Оба сосуда отдают до 20-30 веточек в области ворот и имеют многочисленные внутри- и внеорганные анастомозы (сосудистые яичниковые аркады)

Сосуды, расположенные в строме яичника, окружают фолликул, имеют спиралевидную форму, что позволяет им приспосабливаться к изменениям, происходящим в течение менструального цикла.

По мере развития фолликула в слое соединительной ткани (теке), которая окружает аваскулярный слой гранулезных клеток фолликула постепенно формируются богатые капиллярные сплетения (Рис. 172).

 

Рис. 172. Кровоток в стенке доминантного фолликула

 

За несколько часов до овуляции сосуды теки пенетрируют в слой гранулезных клеток.

После овуляции происходит их дальнейшая пролиферация в гранулезном слое, который сливается со слоем теки и формируется желтое телo.

В течение 3-4 дней после разрыва фолликула желтое тело снабжено густой многослойной сетью синусоидальных капилляров, кровь из которых оттекает в многочисленные поверхностные венулы.

При ЦДК эти сосуды отчетливо определяются в виде яркого цветового пятна, окружающего желтое тело (Рис. 171, 173).

 

Рис. 173. Желтое тело яичника в режиме ЦДК

 

Внутрияичниковый кровоток изменяется в зависимости от фазы менструального цикла, наличия или отсутствия доминантного фолликула или желтого тела.

Ультразвуковое исследование внутрияичникового кровотока при помощи режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) в раннюю фолликулярную фазу отмечает, что сосудистый рисунок обеднен.

Кровоток в яичнике усиливается перед овуляцией и достигает максимума в том яичнике, где формируется желтое тело.

Скорость кровотока в неовулирующем яичнике в течение цикла нарастает от 8,7см/с до 11,7см/с к 24-27 дню.

Перфузия в овулирующем яичнике усиливается до момента максимального расцвета желтого тела с 13,6 см/с до 29,8 см/с.

За несколько часов до овуляции усиливается васкуляризация стенки доминантного фолликула из-за проникновения капилляров сквозь слой гранулезных клеток, что продолжается после овуляции, захватывая клетки пролиферированной теки.

Желтое тело имеет периферическую гиперваскуляризацию вплоть до образования сплошного кольцаза счет развитой многослойной сети синусоидальных капилляров, кровоток из которых дренируется по многочисленным поверхностным венам небольшого диаметра.

Патология эндометрия

Гиперплазия эндометрия

Наиболее частая причина гиперплазии - длительная абсолютная или относительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения формируется при:

• Дисфункции яичников (персистенция фолликулов, отсутствие овуляции);

• Фолликулярных кистах;

• Стромальной гиперплазии;

• Тека-клеточной опухоли;

• Гиперплазии коры надпочечников;

• Некорректном применении эстрогенов;

• Нарушении гонадотропной функции гипофиза;

• Изменении метаболизма стероидных гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз);

• Инфекционные заболевания женских половых органов приводят как к очаговой пролиферации, так и к диффузным изменениям.

 

УЗИ при подозрении на гиперплазию эндометрия проводят трансвагинальным доступом в раннюю пролиферативную фазу цикла на 5-7 день менструального цикла.

При УЗИ оценивают толщину эндометрия, его эхогенность и структуру.

Эхографические признаки диффузной гиперплазии эндометрия:

• Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу цикла;

• Диффузно неоднородная структура эндометрия, мелкие анэхогенные или гипоэхогенные включения (Рис. 174);

 

Рис. 174. Мелкие анэхогенные и гипоэхогенные включения в гипертрофированном эндометрии

• Утолщение эндометрия (более 6 мм на 5-7 день менструального цикла) (Рис. 175);

Рис. 175. Толщина М-эхо 16,6 мм

• Наружный контур М-эха: при невыраженной ЖГЭ – четкий; при сочетании с эндометриозом матки – неровный, прерывистый; при выраженной ЖГЭ – нечеткие, даже размытые волнообразные контуры;

• Внутренний контур (линия смыкания переднего и заднего листка слизистой) при ЖГЭ визуализируется плохо или не видна;

• Васкуляризация эндометрия: артериальный кровоток в виде единичных цветовых локусов в 12-65% случаев. ЖГЭ не является продуктом патологического ангиогенеза – это сигналы от не подвергнувшихся обратному развитию спиральных сосудов, которые определяются равномерно по всему эндометрию. Скорости – низкие (12-14см/с), резистентность средняя ИР=0,50-0,54;

• Иногда – акустический эффект дистального усиления;

• Достоверных эхографических признаков атипической гиперплазии нет.

 

Эхографические признаки очаговой гиперплазии эндометрия (полипоз):

• Образование овоидной формы, четко отграниченное от окружающего эндометрия (чем меньше полип – тем он более круглой формы) (Рис. 176-183);

• Деформация линии смыкания переднего и заднего листка слизистой;

 

Рис. 176. Полип овоидной формы повышенной эхогенности

 

• Повышенная эхогенность (иногда неоднородная структура за счет мелких ан- или гипоэхогенных включений);

• Зона сниженной эхогенности по наружному контуру (Рис. 177).

 

Рис. 177. Зона сниженной эхогенности по наружному контуру полипа

 

Рис. 178. Полип эндометрия

 

Рис. 179. Полип эндометрия

Рис. 180. Полип эндометрия

 

Рис. 181. Полип эндометрия

Рис. 182. Неоднородная структура полипа

Рис. 183. Сосудистая "ножка" полипа

Рак эндометрия

• Гормонально-зависимая опухоль;

• Возникает на фоне рецидивирующих гиперплазии и полипов эндометрия в сочетании с эндокринно-обменными нарушениями;

• До 42% составляют пациенки репродуктивного и перименопаузального возраста.

Ультразвуковые признаки рака эндометрия:

• Нечеткая и неровная граница М-эха. Все случаи с нечеткими границами между эндометрием и миометрием должны рассматриваться как подозрительные на рак эндометрия. (Надо обращать внимание на субэндометриальную зону (hallo));

• Утолщение М-эха: 

(Толщина эндометрия не должна превышать 8 мм в первые 5 лет менопаузы; а после 5 лет менопаузы - М-эхо не должно превышать 4-5 мм);       

• Средняя или несколько повышенная звукопроводимость эндометрия;

• Неоднородная структура эндометрия;

• Гипер-, гипо- и анэхогенные включения различной формы и величины;

• Полиповидные разрастания (в области трубных углов и дна);

• Повышенная эхогенность – характерна для высокодифференцированного рака;

• Сниженная эхогенность – характерна для низкодифференцированного рака;

• Жидкостное содержимое в полости матки;

• Васкуляризация опухоли (и подлежащего миометрия) с низкорезистентным типом кровотока: ИР=0,35-0,45; МАС ≥ 20 см/с Сосуды опухоли и зоны инвазии имеют хаотичное расположение;

• Неравномерное истончение миометрия, исчезновение четкого наружного контура матки.

Лейомиома матки

Наиболее распространенная доброкачественная дистормональная гиперплазия миометрия. Характерно бессимптомное течение, чаще выявляется при профилактических осмотрах или УЗД.

По направлению роста узлов выделяют (Рис. 44):

• Субсерозная (подбрюшинная) – рост узла в сторону серозной оболочки матки (Рис. 44а);
• Субмукозная (подслизистая) – рост узла в сторону полости матки (Рис. 44б);
• Интерстициальная (межмышечная, интрамуральная) - рост узла происходит в толще миометрия (Рис. 184в).

 

                                                   

Рис. 184. Классификация лейомиомы по направления роста узлов

Ультразвуковые признаки миомы матки (Рис. 185-190):

• увеличение размеров матки;

•  деформация контуров матки;

•  округлая или овоидная форма патологического образования;

•  четкие и ровные контуры узла;

•  сниженная эхогенность узла;

• структура однородная у «молодых» узлов, но по мере роста становится все более неоднородной за счет перемежающихся гипо-и гиперэхогенных участков различной формы и размеров (Рис. 47,50);

• при длительном динамическом наблюдении – возникновение дегенеративных изменений в узле и по периферии (Рис. 190).

Рис. 185. Лейомиома задней стенки матки (трансабдоминальное сканирование)

Рис. 186. Субсерозная лейомиома (трансвагинальное сканирование)

Рис. 187. Узел лейомиомы неоднородной эхогенности

Рис. 188. Стрелка указывает на конгломерат мелких узлов лейомиомы

Рис. 189. Множественные узлы лейомиомы

Рис. 190. Узел лейоиомы с дегенеративными изменениями

Период менопаузы

Ультразвуковые особенности:

• Миометрий в постменопаузе неоднороден из-за мелких высокоэхогенных включений – участки фиброза (Рис. 191, 192)

 

Рис. 191. Стрелка указывает на гиперэхогенный участок фиброза у пациентки в менопаузе (13 лет)

Рис. 192. Матка пациентки в менопаузе с множественными гиперэхогенными включениями

 

• Эхогенность эндометрия в период менопаузы повышенна, структура однородная (Рис. 193);
• Граница между слизистой и мышечным слоем четкая, ровная;
• Вокруг эндометрия, в прилежащем миометрии определяется гипоэхогенная зона – hallo (до 15-20 лет менопаузы);
• Толщина эндометрия спустя 5 лет менопаузы не должна превышать 4-5 мм;
• Из-за частичной облитерации цервикального канала иногда наблюдается скопление небольшого количества серозной жидкости в полости матки – невыраженная серозометра (Необходимо динамическое наблюдение 1 раз в год);

Рис. 193. Эндометрий в менопаузе (13 лет)

· Объем яичника в менопаузе уменьшается до 3,5 см³в первые 5 лет и до 1,5 см³ после 10 лет менопаузы (Рис. 194);

· В течение первых 5 лет менопаузального периода в яичниках могут визуализироваться единичные мелкие (не достигающих преовуляторного размера) фолликулы;

· Желтое тело в яичниках не визуализируется (т.к. в этот период овуляция не происходит);

· После 5 лет менопаузы фолликулы в яичниках не визуализируются и любое анэхогенное включение рассматривается как патология и подозрительное на развитие онкологического процесса.

 

Рис. 194. Яичник пациентки в менопаузе (13 лет) обозначен маркерами

 

Современные ультразвуковые сканеры позволяют врачу получить результаты УЗИ не только на бланке, но и быть сохраненными в отцифрованном виде в базе памяти ультразвукового сканера или на другом носителе для последующего сравнительного анализа при необходимости.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ. ВЗЯТИЕ МАЗКОВ ИЗ УРЕТРЫ, ВЛАГАЛИЩА, ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА: НА СТЕПЕНЬ ЧИСТОТЫ, ФЛОРУ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ, КОЛЬПОЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, АТИПИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ

Слизистые выделения шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений соответствует менструальному циклу. При 28 дневном цикле первые 8 дней цикла слизи в канале шейки матки нет. Слизь начинает выделяться к 8-9 дню, ее количество увеличивается к 9-14 дню цикла.

Рис. 195. Техника взятия биопсии шейки матки

Рис. 196. Цирвикальная цитощетка и цирвикальный шпатель

Слизистые выделения из шейки матки появляются под действием эстрогенных гормонов. Затем количество слизи резко уменьшается, ак с 18-19 дня цикла выделение слизи прекращается, т.е. слизь исчезает под действием гормонов желтого тела. Таким образом, наличие слизистого секрета в канале шейки матки указывает на эстрогенную насыщенность организма и наоборот, исчезновение выделений из шейки матки является признаком функционирования желтого тела.

Кольпоцитоскопическое исследование - исследование клеточного состава влагалищного мазка (кольпоцитологическое). Метод основан па четко выраженном влиянии стероидных гормонов яичников на opганы-мишени к которым относится и эпителий влагалища.

Материалом для цитогормональной диагностики служит отделяемое влагалища. Для получения его можно пользоваться любым инструментом: пипеткой Папаниколау (изогнутая стеклянная трубочка длиной І5-20см. диаметром 0.5см заканчивающаяся резиновой грушей), шприцом Брауна, лопаточкой Эйра, бактериальной петлей, металичес кой ложечкой, шпателем, деревянными лопаточками, браншей пинцета, реже марлевым тампоном па палочке. При заборе материала пипеткой Папаниколау или шприцем Брауна необходимости во введении влагалищных зеркал нет. Это позволяет брать материал у девствениц и новорожденных.

При получении материала для цитологического исследования рекомендуется, чтобы у женщины на протяжении последних суток не было половых сношений и влагалищных манипуляций (спринцеваний и др.).

Материал нужно брать до влагалищного исследования, лучше с боковых сводов, а не заднего, т.к. в заднем своде депонируется наибольшее количество выделений, но их клеточный состав может быть давним и не отражать истинной гормональной картины.

Техника. Для цитологического исследования материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища (не соскабливать слизистую оболочку!): в мазок, должны попасть, только те клетки, которые свободно отделились oт слизистой оболочки влагалища. Взятый материал переносят на предметное стекло, фиксируют и окрашивают. Для окраски чаще используют полихромный метод Шорра (пли его модификацию), позволяющий дифференцировать клетки па эозинофильные (красные) н базофильные (синие), и монохромные методы (окраска гематоксилином и эозином или гематоксилином и фуксином). Окрашенный мазок изучают под микроскопом и производят подсчет клеток (200 300 клеток, лучше из центра мазка). При подсчете клеток определяют три показателя (индекса).

І. ПЗ (числовой показатель зрелости) представляет собой процентное отношение трех видов клеток парабазальных, промежуточных и поверхностных. Подсчитывают 100 клеточных элементов и определяют процентное соотношение: К/П/П (базальные с парабазальными-промежуточные-поверхностные). У взрослой женщины П3 ранен 0 /50/ 50.

2. КИ (индекс кариопикноза) — процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к общему числу клеток и мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма

З. ЭЙ (индекс эозинофилии иди ацидофильный показатель)- процентное отношение эозинофильно-окрашенных поверхностных клеток к общему числу клеток мазка.

Так же, как и К И, служит показателем эстрогенного воздействия. В норме ЭЙ всегда ниже КИ, в противном случае эозинофилия имеет негормональное происхождение.

В мазках могут быть признаки воспалительных изменений, при которых эндокринологическая трактовка невозможна, и цитолиза, которому подвергаются промежуточные клетки в результате воздействия палочек Дедерлейна.

При невозможности проведения кольпоцитологического исследования (воспалительные изменения стенок влагалища, обильные маточные кровотечения) используют уроцитограмму. В этом случае мазок получают из осадка мочи, полученного при центрифугировании. Окраска и оценка мазков такие-же, как и влагалищных.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ И ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ЭНДОМЕТРИЯ

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26й день менструального цикла; у женщин пре и перименопаузального возраста — в любое время.

Материал из полости матки получают следующими способами.

1 способ — после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают её спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2–4 мм в полость матки и производят аспирацию её содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стёкла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом.

2 способ — в шприц набирают 2–3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об/мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26й день менструального цикла; у женщин пре и перименопаузального возраста — через 25–30 дней после кровянистых выделений.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически, это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия.

В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с помощью специального катетера «Пайпель», который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для гистологического исследования. Однако даже при применении этой методики полученный материал не может дать точную картину процессов, происходящих в полости матки, так как биопсию проводят вслепую и берут материал эндометрия на отдельных участках. Биопсия, так же как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики ГПЭ, поэтому необходимо полное удаление эндометрия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации.

ПОКАЗАНИЯ К КУЛЬДОЦЕНТЕЗУ

В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–12 см с широким просветом и косо срезанным концом.

МЕТОДИКА ПУНКЦИИ

Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см. Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.

 

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Пункцию как метод диагностики чаще всего применяют при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность: при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности.

Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки). Иногда при пункции получают не тёмную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности.

Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.

В некоторых случаях пункцию используют при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища. При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики. При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.

ЦЕЛЬ ПАП-ТЕСТА

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ (К ВЗЯТИЮ МАЗКА ПАПАНИКОЛАУ)

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1–2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Достойной альтернативой цитологическому скринингу для стран с низким и средним уровнями экономического развития признан скринингтест VIA (visual inspection with acetic acid — визуальная оценка состояния эктоцервикса после обработки уксусной кислотой) c последующей немедленной криодеструкцией выявленных патологических очагов. Для выявления ЦИН II и более тяжёлых поражений шейки матки чувствительность скринингтеста VIA равна 71%, а специфичность 74%.

КОЛЬПОСКОПИЯ

Кольпоскопия — осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении.

ОБОСНОВАНИЕ КОЛЬПОСКОПИИ

Метод основан на выявлении различий рельефа слизистой оболочки и вида сосудов в нормальном и патологически изменённом эпителии влагалищной части шейки матки.

ЦЕЛЬ КОЛЬПОСКОПИИ

Выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализациии, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии.

ПОКАЗАНИЯ КОЛЬПОСКОПИИ

Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углублённом гинекологическом исследовании.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Не требуется.

МЕТОДИКА КОЛЬПОСКОПИИ

Для кольпоскопии применяют различные виды кольпоскопов (рис. 211). Кольпоскоп — закреплённая на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения. В практике обычно применяют 15– 40кратное увеличение. Аппарат устанавливают на расстоянии 20–25 см от поверхности эктоцервикса.

Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводят путём вращения винта аппарата. Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса (рис.212).

Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какимилибо веществами) — метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние её поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений.

Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зелёный фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.

Рис. 211. Кольпоскоп.

Рис. 212. Методика проведения                    кольпоскопии.

Рис. 213. Дисплазия шейки матки.

Рис. 214. Шейка матки при беременности.

Рис. 215. Лейкоплакия ш/м.

<