Фракционное диагностическое выскабливание слизистой полости матки: Показания, инструментарий, техника.

К разновидности биопсий относится, одна из часто проводимых операций - фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки, когда материалом для гистологического исследования служит слизистая оболочка цервикального канала и полости матки. При необходимости повторного выскабливания в течении короткого промежутка времени (менее 3-х месяцев) с целью диагностики проводимого лечения, решения вопроса об объеме оперативного лечения можно проводить Strichabrazio. т.е. маленькой кюреткой (№2,4) делают только одно движение от дна к перешейку матки (для определения фазы менструального цикла достаточно небольшого соскоба).

Рис. 209. Фракционное диагностическое выскабливание

Показания. Данная манипуляция производится при необходимости установить локализацию патологического процесса, ее производят в предоперационном периоде (зависит объем оперативного вмешательства); при миоме матки; при маточном кровотечении; вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионэпителиома), при подозрении на полипоз слизистой оболочки матки, туберкулез эндометрия, а также для определения причин нарушений менструального цикла (циклические, ациклические кровотечения неясной этиологии).

Противопоказания. Диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах области малого газа, при подслизистой фибромиоме матки (опасность дегенерации, некроза или малигнизации узла, а также возможно кровотечение), либо при гонорейном цервиците.

У менструирующих женщин аспират из полости матки берут для исследования на 25-26 день менструального цикла, у женщин пременопаузального возраста, имеющих нерегулярный цикл, не ранее чем продолжающиеся в течении 25-30 дней кровянистые выделения.

Инструменты. Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, аборцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток.

Методика. Адекватное обезболивание достигается внутривенным наркозом при парацервикальной анестезией. После обработки антисептиком наружных половых органов, шейку матки обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу и производят местную анестезию путем иньекции 0,25% раствора новокаина (80-100мл) в заднебоковые своды. С целью обезболивания можно применять кратковременную ингаляцию закиси азота (с кислородом) или сомбревин (кетамин,калипсол и т.д.)

Слизистую влагалища и влагалищную часть шейки матки дезинфицируют спиртовым раствором. Для уточнения взаиморасположения цервикального канала и полости матки производят зондирование. Определяется длина, состояние стенок, уточняется наличие выпячиваний в просвет полости матки (узлов, перегородок) или других патологических образований. Канал шейки матки раскрывают расширителями Гегара (обычно до № 8-10). Расширители берут, как «писчее перо» и держат так, чтобы изгиб их совпал с изгибом матки у данной больной (антефлексия, ретрофлексия). Расширители вводят осторожно, следя чтобы вводимый конец каждого расширителя миновал перешеек матки и прошел в ее полость. В шеечном канале расширитель держат несколько секунд, затем извлекают и сразу вводят следующий номер. Расширение обычно начинают с 3-4 номера и заканчивают №8-9 (при пробном выскабливании). В последнее время все чаще используется более бережный метод дилатации канала шейки матки виброрасширителем.

После зондирования и расширения канала шейки матки небольшой острой кюреткой (обычно №2,или№1) выскабливают слизистую оболочку цервикального канала. У многорожавших женщин,при условии зияния наружного зева шейки матки выскабливание цервикального канала, проводят без расширения, кюретками №1 или №2. Затем приступают к непосредственному выскабливанию слизистой полости матки. Соскоб тщательно собирают, помещают в емкость с 10% раствором формалина или 96% спиртом (Фракция№1).

Затем второй кюреткой (№4) проводят выскабливание полости матки. Кюретку надо вводить в матку так, чтобы ее изгиб соответствовал изгибу матки. Кюретку доводят до дна матки, затем выскабливающими движениями от дна до канала шейки матки. Каждое выскабливающее движение называется цугом. При опастности перфорации (распадающаяся опухоль), либо недавно (до 6месяцев) произведенного выскабливания – используется однократный штрих-соскоб. Выскабливание рекомендуется производить последовательно, вначале выскабливается передняя, потом задняя, затем боковые (также рекомендуется иной способ – по ходу часовой стрелки – чтобы не допускать пропусков). Выскабливают слизистую оболочку до матки до базального слоя. Тщательностью же выскабливания обеспечивается биоптичность материала из всех отделов полости матки, что особенно важно при гнездной форме злокачественного роста опухоли.

Полученный соскоб собирают в лоток (рекомендовано промыть в проточной воде – плавающие на поверхности слизь и сгустки крови удаляют, а непосредственно кусочки ткани (функциональный слой матки) помещают в подписанную и пронумерованную баночку с 10% формалином (фракция №2) и направляют в лабораторию для гистологического исследования (на баночку наклеивают этикетку с указанием ФИО, возраста больной, клинического диагноза и характера направляемого материала).

Результаты гистологического исследования получают в среднем через 5 дней. В зависимости от полученного результата, с учетом клинической картины заболевания решается вопрос об адекватной тактике лечения больной. 

Аспирационная биопсия: проводится при помощи шприца Брауна, посредством которого (за 2-3 дня перед менструацией) создастся разряжение и аспирируется через наконечник содержимое полости матки. В настоящее время широкое распространение получили одноразовые пластиковые контейнеры для забора биоптата. Аспирационная биопсия как и другие виды биопсии проводится с обязательным соблюдением асептики и антисептики.

Аспират для цитологической диагностики получают различными способами: аспирацией содержимого заднего свода влагалища, канала шейки матки, полости матки, очага поражения в брюшной полости и др.

Биопсия эндометрия. Метод основан на появлении выраженных изменений эндометрия в ответ на гормональную стимуляцию. Материал для исследования рекомендуется брать на 21-24-й день после менструации (при 28-дневном цикле). Окраску препаратов производят гематоксилином и эозином или по Ван-Гизону. При оценке препаратов учитывают морфологические особенности функционального слоя эндометрия, характер строения стромы и желез, особенности желез. В норме в лютеиновую фазу цикла железы расширены, пиловидной формы, цитоплазма клеток железистого эпителия светлая, ядро бледное, в просвете желез виден секрет.