Правила и техника внешнего осмотра.

Объективное обследование пациента начинается с общего ос­мотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет наиболее существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте, поэтому медсестра должна хорошо владеть этим методом исследования.

Обследование пациента проводится медсестрой последова­тельно, начиная с наблюдения за удовлетворением низших физио­логических потребностей. Наблюдение необходимо проводить при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, причем источник света должен находиться сбоку, так более рель­ефно выделяются контуры различных частей тела.

Таблица 1

Название потребности	Критерии удовлетворения потребности в норме	Варианты проявления критерия
1	2	3
Приём пищи и жидкости	• глотание свободное • зубы сохранены • вес нормальный	• глотание затруднено или от­сутствует • недостаточное количество или отсутствует • вес понижен или повышен
Физиологиче­ские отправле­ния	• мочеиспускание безбо­лезненное, моча про­зрачная, светло-желтая • дефекация безболезнен­ная, стул оформленный, ежедневно, без патологи­ческих примесей  • отеки	• безболезненное, частое моче­испускание, изменение про­зрачности и цвета мочи • болезненная, жидкий, частый стул • запор • патологические примеси в стуле • скрытые • явные
Дыхание	• дыхание свободное, рит­мичное, ЧДД 16-20 в мин • пульс ритмичный, обыч­ного наполнения и на­пряжения, 60-80 ударов в мин • артериальное давление от 100/60 до 140/90 мм рт. ст. • окраска кожи и слизи­стых обычная	• одышка • дыхание через нос затруднено, ЧДД больше 20 в мин - тахипноэ ЧДД меньше 16 в мин - брадипноэ • пульс аритмичный, больше 80 - тахикардия, меньше 60 -брадикардия, малого наполне­ния и напряжения, большого наполнения и напряжения • АД больше 140/90 мм рт. ст. -гипертензия, меньше 100/60 мм рт. ст. - гипотензия • окраска кожи и слизистых -синюшная (цианоз), покрасне­ние (гиперемия), бледная
Поддержание температуры тела	• температура 36-37° С	• выше 37° С - лихорадка • кожа сухая • кожа влажная, горячая на ощупь • "гусиная" кожа
Движение	• положение в постели активное  • движения в суставах в полном объеме	• пассивное • вынужденное • ограничение движения • отсутствие движения • отсутствие конечностей • пролежни
Личная гигие­на и смена одежды	• кожные покровы и сли­зистые чистые, волосы чистые, белье опрятное	• сыпь на коже, расчесы • опрелости  • грязные волосы • грязное белье • запах изо рта
Сон		•  сонливость днем, зевота • прерывистый сон  • отсутствие сна
Общение	• сознание ясное • зрение и слух сохранены	• расстроено • выключено: - оглушение - сопор - кома • понижение или отсутствие зрения • понижение или отсутствие слуха

Наблюдение за удовлетворением потребности ЕСТЬ, ПИТЬ.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - измерение роста, массы тела.

♦ Определение роста стоя проводят с помощью ростомера. Пациент должен быть без обуви.

♦ У женщин с высокой прической при измерении роста воло­сы должны быть распущены.

♦ Пациент должен стоять без напряжения.

Алгоритм действия медсестры при измерении роста (стоя):

1. Поставьте пациента на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ростомера тремя точками (пятка­ми, ягодицами и межлопаточным пространством).

2. Голову слегка наклонить, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы расположились на од­ной линии, параллельно полу.

3. Медсестре встать сбоку от пациента.

4. Опустить на голову пациента планшетку.

5. Отсчет проводите по нижнему краю планшетки.

6. Запишите данные роста пациента в температурный лист.

Алгоритм действия медсестры при измерении роста (сидя):

1. Пациента посадить на скамейку, спиной к стойке ростомера так, чтобы он касался ростомера крестцом и межлопаточным про­странством.

2. Голову слегка наклонить так, чтобы наружный край глазни­цы и козелки ушных раковин были на одной горизонтали.

3. Медсестре встать сбоку от пациента.

4. Опустите планшетку на голову пациенту.

5. Отсчет проводите по нижнему краю планшетки.

6. Запишите данные роста пациента в температурный лист.

Определение массы тела (взвешивание).

Массу тела пациента определяют на медицинских весах, кото­рые перед взвешиванием должны быть выверены и отрегулирова­ны.

Следует соблюдать правила взвешивания пациента: проводить взвешивание натощак, в одной и той же одежде, после опорожне­ния мочевого пузыря и кишечника, без обуви.

Внимание! На весах две гири: большая - десятки, маленькая - в пределах одного десятка килограммов и граммы.

Алгоритм действия медсестры при определении массы тела пациента:

1. Отрегулируйте весы.

2. Поставьте пациента на середину площадки весов:

3. Откройте затвор весов.

4. Продвигайте гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла весов не совпадет с контрольным.

5. Закройте затвор.

6. Посмотрите и запишите данные в температурный лист. Масса тела в норме в среднем определяется по формуле: РОСТ

-100.

Например. Рост человека 163 см, таким образом нормальный вес его должен составлять 63 кг.

Наблюдение за удовлетворением потребности ДЫШАТЬ.

Удовлетворение потребности ДЫШАТЬ обеспечивает орга­низм человека кислородом, необходимым для его нормальной жиз­недеятельности. Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внеш­нее дыхание - это доставка кислорода в кровь, внутреннее дыхание - перенос кислорода из крови к органам и тканям организма.

I. Внешнее дыхание.

В легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно про­исходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислоро­дом и освобождается от углекислого газа. В альвеолы легких ки­слород поступает через дыхательные пути при дыхании. Частота, глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, рас­положенным в головном мозге. Повышение содержания углекисло­го газа в крови вызывает возбуждение дыхательного центра, приводящее к увеличению вентиляции легких (то есть, увеличению час­тоты, глубины и ритма дыхательных движений), а понижение - уг­нетает деятельность дыхательного центра, то есть приводит к уменьшению вентиляции легкого (уменьшению частоты, глубины и ритма дыхательных движений).

В физиологических условиях дыхательные движения грудной клетки совершаются за счет сокращения главных дыхательных, межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Дыха­ние состоит из фаз вдоха и выдоха, которые осуществляются в оп­ределенном постоянном ритме - 16-20 в минуту у взрослых и 40-45 в минуту у новорожденных. Ритм дыхательных движений - это ды­хательные движения через определенные промежутки времени. Ес­ли эти промежутки одинаковые - дыхание ритмичное, если нет -аритмичное. При ряде заболеваний дыхание может быть поверхно­стным или наоборот очень глубоким. Частота дыхания зависит и от положения тела: лежа - 14-16 в минуту, в вертикальном положении - 18-20. Изменяется частота дыхания в зависимости от режима фи­зической активности: 12-14 в минуту во время сна, учащение при физической нагрузке. По продолжительности соотношение вдоха и выдоха равно 1:3.

Различают три типа дыхания:

1) Грудной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом груд­ная клетка во время вдоха расширяется и слегка приподнимается, а в время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания характерен для женщин.

2) Брюшной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. Движение мышц диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и при вдохе брюшная стенка смещается вперед. При вы­дохе диафрагма расслабляется и поднимается, что смещает брюш­ную стенку назад. Этот тип дыхания еще называют диафрагменным. Он встречается преимущественно у мужчин.

3) Смешанный тип - дыхательные движения совершаются од­новременно при помощи сокращения межреберных мышц и диа­фрагмы. Такой тип чаще всего встречается у спортсменов.

При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ может появиться одышка, то есть, нарушение ритма, глубины или частоты дыхательных движений.

В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания раз­личают три вида одышки:

1) Инспираторная - затруднен вдох. Это бывает например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или любого меха­нического препятствия.

2) Экспираторная - затруднен выдох. Такой тип одышки харак­терен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и бронхиол.

3) Смешанный - затруднен и вдох, и выдох. Такой тип одышки характерен для заболеваний сердца.

Если одышка резко выражена, это заставляет пациента зани­мать вынужденное сидячее положение - такая одышка называется удушьем.

Кроме описанных выше видов патологической одышки разли­чают физиологическую одышку, возникающую при значительной физической нагрузке.

При нарушении удовлетворения потребности дышать может изменяться частота дыхательных движений. Если частота дыха­тельных движений больше 20, такое дыхание называют ТАХИПНОЭ, если меньше 18 - БРАДИПНОЭ.

Иногда одышка носит определенный характер и соответст­вующее название:

• дыхание Куссмауля;

• дыхание Биота;

• дыхание Чейн-Стокса.

Таблица 2

Виды патологического дыхания	Изменения при патологическом дыхании
Дыхание Куссмауля	Редкое, глубокое дыхание
Дыхание Чейн-Стокса	Постепенно нарастающая глубина дыха­ния, затем постепенно убывающая, пауза
Дыхание Биота	Равномерное по глубине дыхание, но с большими паузами

Таким образом, критерием (признаком) внешнего дыхания яв­ляется частота и ритм. В норме дыхание ритмичное, частота дыха­тельных движений 16-20 в минуту.

Определяя частоту дыхательных движений, медсестра должна сделать вид, что определяет частоту пульса: следует отвлечь паци­ента от подсчета дыхательных движений, так как пациент будет стараться дышать при этом глубже, а значит, изменится качество дыхания.

Алгоритм подсчета числа дыхательных движений:

1. Возьмите пациента за руку так же как для исследования Ps на лучевой артерии (тем самым отвлеките его внимание).

2. Другую руку положите на грудную клетку (при грудном ти­пе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания).

3. Подсчитайте число вдохов в 1 минуту.

Число дыхательных движений (частота) регистрируется в тем­пературном листе графическим способом.

II. Внутреннее дыхание.

Сердечно-сосудистая система обеспечивает доставку крови к органам и тканям путем поддержания определенного давления и скорости кровотока в сосудистом русле. Критериями обеспечения внутреннего дыхания являются показатели пульса, артериального давления, а также цвет кожных покровов и слизистых.

Определение цвета кожных покровов и слизистых:

- бледность;

- гиперемия (покраснение);

- цианоз (синюшность);

- желтушность.