Классификация сестринских диагнозов.

1. По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:

• Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении).

• Психологические (например, пациент боится не проснуть­ся после наркоза).

• Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

• Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуа­ция в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

2. В зависимости от времени появления проблемы пациента де­лят на настоящие и потенциальные.

• Настоящие - проблемы, имеющие место в данный момент, здесь и сейчас, например, сегодня у пациента отсутствует аппетит.

• Потенциальные - вероятные, возможные в будущем про­блемы со здоровьем, возникновение которых может быть предотвращено усилиями медицинских работников. На­пример, риск развития пролежней у неподвижного пациен­та, риск падений у пациента с нарушением координации движений, риск обезвоживания как следствия упорной диареи.

Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. В модели В. Хендерсон проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку.

Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

• главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению са­моухода;

• проблемы, способствующие ухудшению течения заболева­ния и высокому риску развития осложнений.

Например, пациенту при постельном режиме трудно дышать из-за сильного насморка, в связи с чем он плохо спит и ест, у него сушит во рту, болит голова, он раздражён. Одновременно сестра выяснила, что пациент иногда «пропускает» инъекции инсулина. Оказание сестринской помощи следует начинать с разрешения проблемы режима введения инсулина как наиболее важной, а затем последовательно перейти к решению других проблем.

ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

На третьем этапе сестра формулирует цели и составляет ин­дивидуальный план сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

Существуют определённые требования к постановке целей се­стринского вмешательства по проблемам пациента:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.

2. Цель должна быть достижимой.

3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

4.  Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.

5. Цели должны быть конкретными, следует избегать рас­плывчатых общих формулировок («пациент будет чувство­вать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «па­циент будет адаптирован.

6. Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.

7. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.

После формулировки целей сестра составляет письменный план индивидуального ухода за пациентом.

План - письменное руководство по уходу, представляющее со­бой подробное перечисление специальных действий сестры, необ­ходимых для достижения целей ухода по определённой проблеме пациента, с учётом конкретной клинической ситуации.

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики.

Стандартный план ухода по типичной проблеме пациента представляет собой утверждённый базовый перечень научно обос­нованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение це­лей сестринской помощи по этой проблеме, вне зависимости от конкретной клинической ситуации; формальное описание ожидае­мого сестринского вмешательства. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здра­воохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Формальные стандарты могут облегчить работу сестры, но ни­когда не заменят её самостоятельного суждения. Стандарты обоб­щают сестринские знания и рассчитаны на работу в типичной си­туации - со среднестатистическим, а не конкретным пациентом. От сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной клинической ситуа­ции. Сестра имеет право исключить любой пункт стандарта из сво­его плана ухода либо, наоборот, дополнить план действиями, не­предусмотренными стандартом, но она должна уметь логически обосновать свою точку зрения.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согла­совывает свои действия с пациентом и его семьёй.

ЧЕТВЁРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

На этом этапе сестра осуществляет запланированные действия.

Сестра, разрабатывающая план ухода, не выполняет все вме­шательства сама, часть их поручая другим лицам (дежурной сестре, младшему медперсоналу, родственникам, самому пациенту). Но ответственность за координацию и качество выполняемых меро­приятий она принимает на себя.

ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ УХОДА

Задача пятого этапа - определение результативности сестрин­ского вмешательства и его коррекция в случае необходимости.

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характе­ра проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента бу­дет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Аспекты оценки:

1. Достижение целей по проблемам пациента.

2. Появление новых проблем, требующих внимания сестры. Пятый этап наиболее сложен, поскольку требует от медицин­ской сестры умения мыслить аналитически: сестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными кри­териями. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и(или) поведение пациента, данные объективного ис­следования, информация от окружения пациента. Например, при обезвоживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы.

Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостове­рить это в сестринской истории болезни.

Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо ещё раз поэтапно проана­лизировать все действия сестры.

Например, небрежно собрав информацию о пациенте на пер­вом этапе и приступив к его обучению по самовведению инсулина, сестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зре­ния и не видит деления на шприце, а значит, не может контролиро­вать дозу инсулина. Сестра должна внести коррекцию: посовето­вать пациенту приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с на­кладной лупой или обучить этому близких.

Таким образом, только внедрение сестринского процесса в практическое здравоохранение позволит в полной мере реализовать на практике такие требования к профессиональному сестрин­скому уходу, как научность, системность, индивидуальность. Не­сомненно, в конечном итоге именно сестринский процесс позволит сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной про­фессии, поднимет престиж этой специальности и её значимость в системе здравоохранения.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребно­стей человека? Приведите примеры связи проблем пациен­та, требующих вмешательства сестры, с нарушением удов­летворения потребностей его организма в ситуации болезни.

2. Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?

   3. Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.

4. Правильно ли сформулирована цель сестринского вмеша­тельства: медсестра обеспечит полноценный сон пациен­та? Приведите свой вариант.

5. Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицин­ской сестры?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Участковая сестра по просьбе врача посетила на дому Ирину В., 19 лет. Два дня назад Ирина заболела ангиной. Говорит, что чув­ствует себя очень плохо. Её то знобит, то бросает в жар и всё тело покрывается потом. При попытке подняться с постели кружится голова и приходится ложиться опять, с трудом добирается до туале­та. Больно глотать, поэтому ничего не ест и не пьёт, даже слюну сплёвывает в банку.

Плохо спит из-за тошноты, ощущения тяжёлой головы, влаж­ного белья. Жалуется на духоту в комнате, но домашние отказыва­ются проветривать, опасаясь ещё сильнее простудить девушку.

Волнуется из-за того, что пропускает слишком много занятий в колледже. К тому же, у её мамы ангина дала тяжёлое осложнение на почки, и Ирина беспокоится, что подобное может случиться и с ней. Она тщательно выполняет все назначения врача, но жалуется, что пока легче не становится.

Осуществите сестринский процесс.

ГЛОССАРИЙ

АДАПТАЦИЯ приспособление (привыкание) организма к условиям существования

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ субъективное ощущение соответствия или несоответствия между фактической и ожи­даемой жизнью, определяемое не только фи­зическими, но и психологическими, духов­ными, социальными аспектами человеческо­го существования.

ПРОБЛЕМА ЗДОРОВЬЯ  ситуация, в которой отдельному челове­ку или семье в связи с кризисными об­стоятельствами необходимо приспосо­биться к иным условиям жизни; имею­щиеся или потенциальные отклонения в состоянии здоровья.

САМОУХОД осознанная практическая деятельность, осуществляемая людьми, с целью под­держания качества жизни, здоровья и хорошего самочувствия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УХОД  научно-обоснованная система меро­приятий, обеспечивающих максималь­ную адаптацию каждого конкретного пациента к жизни в условиях болезни, в условиях ограниченной свободы; это организованный многоплановый про­цесс, направленный на личность, с её физическими и психосоциальными проблемами.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕ-СКАЯ ТЕРАПИЯ лечение, направленное на устранение причины или механизма развития забо­левания.

УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 8

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны ЗНАТЬ:

• значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения,

• содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте,

• источники информации,

• методы обследования пациента,

• виды одышки,

• типы физиологического и патологического дыхания,

• значение сестринской и врачебной документации.

УМЕТЬ:

▲ провести обследование субъективным методом,

опрос пациента и его немедицинского окружения,

▲ интерпретировать полученные данные,

▲ оценить данные физического обследования пациента:

* внешний вид

* сознание

* положение в постели

* опрелости и влажность кожи и слизистых

* наличие отеков

▲ регистрировать данные обследования в сестринской

документации.

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

■ общения с пациентом и его родственниками,

■ обследования объективным методом,

■ измерения роста,

■ определения массы тела,

■ подсчета ЧДЦ,

■ исследования пульса,

■ измерения АД,

■ измерения температуры тела,

■ цифровой и (или) графической записи показателей функционального состояния пациента: t, ЧДД, Ps, АД, роста, массы, величины суточного диуреза.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Содержание сестринского обследования.

2. Источники информации о пациенте.

3. Методы обследования пациента.

4. Содержание субъективного метода обследования.

5. Содержание объективного метода обследования.

6. Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.

7. Определение антропометрии.

8. Нормальные показатели Ps, АД, ЧДД.

9. Определение водного баланса.

10.Документация полученных данных.