Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней.

 

Цель: выявление пациента, находящихся в зоне риска развития пролежней для обучения принципам профилактики и ухода как пациента, так и его родственников.

Показания: постельный режим, невозможность самостоятельно за собой ухаживать при слишком большой или недостаточной массе тела, недержании мочи и\или кала, сухости кожи или повышенной влажности, хронической боли, недостаточного белкового питания, ограничении подвижности и некоторых заболеваниях.

Оснащение:

● средства для мытья рук гигиеническим способом: кожный

антисептик и жидкое мыло;

● шкала W aterlow (применима ко всем категориям пациентов).

Особенности про цедуры: подсчет баллов проводится регулярно: ежедневно и при каждом удобном случае осматриваются места образования пролежней, оцениваются показатели и риск развития пролежней.

 

Шкала оценки

Риска развития пролежней по Ватерлоу

(на основании Приложения №1

к приказу МЗ РФ №123 от 17.04.2002

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных

Пролежни»

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

Телосложение масса тела относительно роста	Среднее - 0 Выше среднего - 1 Ожирение - 2 Ниже среднего - 3
Тип кожи. Зоны визуального риска	Здоровая - 0 «Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1 Изменение цвета - 2 Трещины, пятна - 3
Пол. Возраст	Мужской - 1 Женский - 2 14-49 - 1 50-64 - 2 65-74 - 3 75 – 80 - 4 Более 81 - 5
Особые факторы риска	Нарушение питания кожи: Терминальная кахексия - 8 Сердечная недостаточность - 5 Болезни периферических сосудов - 5 Анемия - 2 Курение - 1
Недержание	Полный контроль - 0 Периодическое - 1 Через катетер или недержание кала - 2 Недержание кала и мочи - 3
Подвижность	Полная - 0 Беспокойный - 1 Почти неподвижный - 2 Ограниченная подвижность - 3 Инертный - 4 Прикованный к креслу - 5
Аппетит, возможность получать пищу	Средний - 0 Плохой - 1 Питательный зонд - 2 Парентерально, анорексия - 3
Неврологические расстройства	Диабет, множественный атеросклероз - 4 Инсульт, моторные/сенсорные расстройства - 6
Обширные оперативные вмешательства, травмы	Ортопедические, ниже пояса, позвоночник - 5 Более 2 часов на столе - 5
Лекарственная терапия	Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5

 

Факторы риска развития пролежней

 

Очень высокая степень риска

Баллов

Баллов

Баллов

Баллов и выше

У неподвижных пациентов оценку степени риска пролежней проводятся ежедневно.

Дата оценки риска развития пролежней______________________

Подпись___________

Особенности выполнения: при невозможности обращаться с пациентов (нарушения речи, сознания, пациент без сознания другое) медицинская сестра собирает сведенья о пациента то его родственников и других источников, в том числе и истории болезни(карте стационарного больного)

. Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

 - уменьшение давления на костные ткани;

- предупреждения трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещение («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле);

 - наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и её умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

- обеспечение пациента адекватным питанием и питьём;

 - обучение пациента приёмам самопомощи для перемещения;

- обучение близких.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

 2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

 12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления: - регулярно изменять положение тела; - использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); - соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей; - осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении; - осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости; - правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа. Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение N 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).

Профилактика пролежней:

исключить наличие на постели крошек, складок; длительный контакт кожи с мокрым бельем;

. постельное белье должно быть без рубцов, заплаток, пуговиц;

. область спины, крестца 1-2 раза в день следует протирать камфорным или салициловым спиртом;

. необходимо подкладывать под костные выступы резиновые круги, обернутые негрубой тканью, ватно-марлевые и поролоновые подушки, валики и др. При длительном нахождении больного в кресле-каталке или инвалидной коляске поролоновые или другие прокладки подкладывают под ягодицы, спину и стопы больного. Лучше всего использовать функциональные кровати, и специальные поролоновые или противопролежневые матрацы, наполненные водой, воздухом или гелием;

. несколько раз в день (желательно каждые 2 часа) необходимо переворачивать больного, менять положение тела (на одном, другом боку, положение ФАУЛЕРА с упором для ног и др.); для перемены положения тела больного нельзя сдвигать – только приподнимать, перекатывать и т. д.; Приведем инновационные технологии, которые используются при уходе за тяжелобольными с пролежнями:

. при поворотах больного кожные покровы в местах возможного формирования пролежней нетравматично массируют, при мытье кожи исключают трение кусковым мылом; используют только жидкое мыло; если кожа сухая ее смазывают защитными кремами или мазями (например, мазью «ПАНТЕТОЛ»); при избыточно влажной коже последнюю протирают мягкой салфеткой, обрабатывают препаратами типа «БЕПАНТЕН», «ВАЗА-ПЕНА»;

. при недержании мочи и кала использовать эффективные моче- и калоприемники, впитывающие прокладки, простыни, памперсы и др.;

. обучать родственников правилам ухода за больным, обучать пациента технике изменения положения тела, в том числе с использованием технических приемов и специальных вспомогательных средств.

При первых признаках пролежней: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия, проводить кварцевание.

При развитии пролежня – его обрабатывают 0,5% раствором калия перманганата. При присоединении инфекции рану обрабатывают антисептическими препаратами, в том числе мазевыми; ферментами; веществами, стимулирующими репаративные процессы (СОЛКОСЕРИЛ, АЦЕРБИН, ИРУКСОЛ, АРГОСУЛЬФАН, БЕПАНТЕН ПЛЮС, БАКТРОБАН и др.). Хорошо зарекомендовало себя использование раствора или геля цинка гиалуроната (куриозин). Препарат обладает обезболивающим, антибактериальным эффектами, стимулирует процессы заживления, предотвращает присыхание перевязочного материала и травмирование грануляций. При выраженном компоненте показана хирургическая некрэктомия. При наличии обильного гнойного отделяемого и снижении репаративных процессов могут быть использованы углеродные сорбционные повязки (КАРБОНИКУС С» и др.). При грамотно проведенных лечебных мероприятиях пролежень заживает вторичным натяжением.

Самостоятельная работа:

Задачи:

Ситуационная задача № 1

В травматологическом отделении находится пациент после проведенного хирургического вмешательства. Послеоперационный период протекает без осложнений.

Отсутствие возможности самостоятельно дойти до туалета, помыться и побриться отрицательно сказывается на состоянии больного, его тяготит необходимость соблюдение постельного режима.

От услуг медицинской сестры отказывается, очень редко просит помочь санитарку. Говорит, что придет жена и все сделает. Но ситуация повторяется изо дня в день, пациент неопрятен, раздражен.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.

2. Сформулируйте проблемы пациента

3. Составьте проблемы пациента.

 

Ситуационная задача № 2

Участковая сестра при посещении Иванова Николая Анатольевича обратила внимание на багровое пятно у него в области крестца и седалищных бугров.

Вот уже несколько лет Николай Анатольевич прикован к инвалидной коляске, так как перенес перелом позвоночника. Удовлетворять свои потребности в самоходе он не в состоянии. Ему требуется постоянный уход, который и осуществляет его дочь.

В течение последней недели из-за отсутствия дочери за Николаем Анатольевичем присматривает его сестра. Она говорит, что стремится создать для больного спокойную, тихую обстановку. С удовольствием отмечает, что Николай Анатольевич часами дремлет в своей коляске или спит в кровати, плохо только то, что он очень тучный, грузный, и ей трудно поворачивать в постели или пересаживать его в кресло-каталку. Она не предполагает, что это за пятна появились на теле у Николая Анатольевича.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.

2. Сформулируйте проблемы пациента, родственников.

3. Составьте план ухода за пациентом.

 

Ситуационная задача № 3

В палате интенсивной терапии находится пациент с диагнозом: обширный инфаркт миокарда. Состояние тяжелое, назначен строгий постельный режим.

На третий день пребывания в области лопаток и крестца появились багровые пятна, возникли трудности с опорожнением кишечника.

Пациента тяготит состояние полной беспомощности и отсутствие двигательной активности. Просит не делать ему назначенную врачом масляную клизму, обосновывая свой отказ отсутствием возможности потом (после стула) привести себя в порядок.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.

2. Сформулируйте проблемы у пациента.

3. Составьте план ухода за пациентом.

       

Ситуационная задача № 4

Пациентка, находящаяся на постельном режиме, получает соответствующий уход, но ее индивидуальные гигиенические потребности более высокие, и предложенные услуги по удовлетворению их не соответствует требованиям пациентки. Она говорит, что с трудом переносит эти условия, так как не может хорошо помыться, дома она дважды в день принимала душ и т.д. Пациентка просит разрешение вставать и обслуживать себя самостоятельно. Лечащий врач возражает, состояние здоровья пациентки пока этого не позволяет.

Доктор разрешил вымыть голову пациентки в постели.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Сформулируйте проблемы пациентки.

3. составьте план ухода за пациентом.

 

Ситуационная задача № 5

Пациентка хирургического отделения Самсонова Л. Т. Прооперирована и находится на постельном режиме.

После акта дефекации медицинская сестра предложила подмыть пациентку.

Самсонова Л. Т. Стесняется этой процедуры, говорит, что не может в столь откровенной позе находиться на виду у всей палаты. Пациентка считает, что туалетной бумаги будет достаточно.

Сестра указывает на необходимость длительного соблюдения постельного режима и обязательного режима и обязательного выполнения гигиенических мероприятий.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.

2. Сформулируйте проблемы пациентки.

3. Составьте план ухода за пациентом.

Ситуационная задача № 5

В травматологическое отделение доставлен пациент с переломом бедренной кости.

В данный момент пациент находится на скелетном вытяжении. Страдает от боли. Ему предстоит соблюдение постельного режима больше месяца. Отсутствие возможности передвигаться беспокоит его, он говорит: «Как же я выдержу, если буду лежать все время на спине. Прошло три дня, а кажется – месяц.» Пациент до травмы вел активный образ жизни.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациента.

2. Сформулируйте проблемы пациента.

3. Составьте план ухода за пациентом.

Ситуационная задача № 6

Пациентке с нарушение мозгового кровообращения необходимо поменять постельное и нательно белье. Она не в состоянии сама что-либо сделать и обслужить себя.

Дочь, которая находится рядом, не представляет, как можно в данной ситуации менять белье, когда состояние пациентки довольно тяжелое.

Задание:

1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Сформулируйте проблемы пациентки, дочери.

3. Составьте план ухода за пациенткой.

 

Контрольные вопросы для самоподготовки

1. Что оценивает медицинская сестра, организуя процесс ухода за пациентом?

2. Какие цели ставит перед собой медицинский персонал при подготовке к смене постельного белья тяжелобольному пациенту?

3.Что называется пролежнем?

4. Перечислите места возможного образования пролежней.

5. Какие факторы риска приводят к образованию пролежней?

6. Как оценить развития пролежней по шкале Waterlow?

7. Как оцениваются результаты полученных данных при осмотре пролежней?

8. Чему обучает медицинская сестра пациента с риском образования пролежней на высокой стадии?

9. Перечислите современные средства ухода, которыми может пользоваться медицинская сестра.

10. Как производится оценка и контроль качества процедуры, например, по уходу за кожей тяжелобольного?

 

Примеры составления памяток

Для пациента и их родственников

Для того чтобы предупредить образование пролежней, вам следует:

Употреблять в пищу:

1. достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л), количество жидкости следует уточнить у врача;

2. не менее 120г белка, содержащегося в любимых вами продуктах как растительного, так и животного происхождения;

3. не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки. Инструкцию по содержанию белка и аскорбиновой кислоты в продуктах питания получите у медсестры.

4. Перемещаться в постели или кресле, исключая трение.

5. Использовать противопролежневый матрац и/или подушку для кресла, а так же вспомогательные средства для перемещения и переворачивания в постели.

6. Пытаться находить в постели удобные положения, но не увеличивать давление на уязвимые участки (костные выступы).

7. Изменять положения в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы сможете сидеть.

8. Ходить, если вы можете; делать упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги.

9. Делать 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий медленный вдох через рот, выход через нос.

10. Принимать активное участие в уходе за вами.

11. Задавать вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.