Эталон ответа к ситуационной задаче №86.

1. Оценка по шкале Апгар у данного ребенка составляет 2 балла, так как при рождении есть только сердцебиение, которое при ЧСС более 100/минуту оценивается на 2 балла, при ЧСС менее 100/минуту – на 1 балл.

 

2. Тактика первичной реанимационной помощи при мекониальной аспирации заключается в санации ВДП уже при рождении головки, при полном рождении ребенка следует действовать по алгоритму первичной реанимационной помощи, которую должна оказывать бригада из 2 неонатологов и 1 мед. сестры:

– поместить ребенка под источник лучистого тепла

– обсушить и пеленку удалить

– продолжить санацию ВДП и трахеи эндотрахеальной трубкой, после чего начать ИВЛ через эндотрахеальную трубку 100% кислородом.

– мониторировать ЧСС

 

3. Показания к продленной ИВЛ: отсутствие/неэффективность самостоятельного дыхания, массивная аспирация, брадикардия.

Факторы риска, патогенез: переношенность, гипоксия – хроническая и/или острая – приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника и пассажу мекония в околоплодные воды, который плод может аспирировать.

 

4. Охарактеризовать клиническую картину, рассказать о возможных осложнениях (синдром утечки воздуха, пневмония).

 

5. Принципы лечения: такому ребенку необходимо обеспечить адекватный терморежим, мониторинг ЧД, ЧСС, АД, сатурации О2, адекватную оксигенацию (по показаниям – кислородотерапия, ИВЛ – под контролем газового гомеостаза), адекватное кровообращение (инотропная поддержка, коррекция ОЦК), адекватное вскармливание. Антибактериальная терапия показана, так как развивается химический пневмонит в результате поражения альвеол меконием, на этом фоне возможно вторичное инфицирование, кроме того продленная ИВЛ также требует АБТ.

 

 

                              

Ситуационная задача № 87.

 

Новорожденный Н., возраст- 14 дней, 4-е патронажное посещение уч. педиатром. Генеалогический и социальный анамнез не отягощен. Отцу 25 лет, здоров. Хронических бытовых и проф. интоксикаций нет. Матери 23 года, бухгалтер, страдает хроническим тонзиллитом. Беременность - III, роды первые, две предшествующие беременности окончились: 1-я - мед. абортом, 2-я, за 6 мес. до настоящей беременности - выкидышем в раннем сроке. Настоящая беременность не планировалась, на учет в женской консультации встала в сроке 16 недель, акушером наблюдалась не регулярно, осмотрена терапевтом, стоматологом.

В сроке 20 недель выявлена анемия со снижением гемоглобина до 90 г/л, лечилась препаратами железа в течение 2-х недель. В течение 2-й половины беременности гестоз: повышение АД, клиника вагиноза, лечилась амбулаторно. Общая прибавка массы тела за беременность - 20 кг.

Роды в срок, общая продолжительность - 12 часов, безводный период - 3 часа, околоплодные воды окрашены в зеленоватый цвет. Родился мальчик с массой тела 3000г, длиной - 53 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Физиологическая убыль массы 8%, остаток пуповины отпал на 5-е сутки, БЦЖ в роддоме на 4-е сутки жизни. Желтуха I-II степени с 3-х дней жизни. При выписке из роддома на 6-й день жизни выставлен диагноз: Внутриутробная гипоксия смешанного генеза, внутриутробная интоксикация.

При наблюдении в поликлинике участковым педиатром на 7, 9, 10 день жизни ребенок сосал активно, не срыгивал. Сохранялась желтуха I-II степени, мышечная дистония, скудное слизистое отделяемое из пупочной ранки. ЧД, ЧСС, характер дыхания и сердечной деятельности в пределах возрастных особенностей, печень на 1-1,5 см.из-под реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Стул 5-6 раз в сутки с небольшим количеством слизи и зелени, и беловатых комочков, кашицеобразный. Очаговых изменений со стороны ЧМН не отмечалось.

Объективно: на 14 день жизни: состояние с отрицательной динамикой - пропускает время кормления, после кормления срыгивает. Реакция на осмотр вялая, спонтанная двигательная активность снижена, из рефлексов – только поисковый, Моро, Бабинского и быстро истощаются. Желтуха, пупочная ранка сочная со скудным бесцветным отделяемым. ЧД 68 в 1 мин., ЧСС- 136 в 1 мин, печень выступает на 3,0 см. из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул- 8-10 раз в сутки, водянистый, с зеленью, слизью. При неврологическом исследовании отмечается спонтанный симптом Грефе.

Копрограмма: жидкий, слизь +++, нейтральный жир +++, лк. – 8-10 в п/зр, эр. – 2-3 в п/зр, скопления слизи в п/зр.

Задание:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3. Тактика участкового педиатра.

4. Прогноз заболевания, диспансеризация