Эталон ответа к ситуационной задаче № 72.

1. Оценка по Апгар на 1 мин.: 2 балла – ЧСС, 1 балл – дыхание, на 5 мин.: + 1 балл на окраску кожи. В род.зале: ребенка следует поместить на реанимационный столик под источник лучистого тепла, обсушить, одновременно оценить наличие и характер спонтанного дыхания, ЧСС, провести санацию ВДП, тактильную стимуляцию, после чего, если не появилось спонтанное дыхание, показана интубация трахеи и ИВЛ.

 

2. Ведущая патология для недоношенного данного срока гестации – респираторный дистресс-синдром, поэтому следует уточнить вопрос о проведении антенатальной профилактики РДС плода. Рассказать о патогенезе данного заболевания.

 

3. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по выхаживанию глубоконедоношенных новорожденных в отделении реанимации новорожденных (Приказ № 318 от 1992г.):

1) обеспечение адекватного терморежима: условия кл. инкубатора с соответствущей массе тела

температурой

2) мониторинг ЧД, ЧСС, АД, сатурации О2 методом пульсоксиметрии

3) обеспечение адекватной оксигенации: ИВЛ – под контролем сатурации и газового гомеостаза

4) обеспечение адекватного кровообращения: обеспечение сосудистого доступа с помощью глубокой венозной линии, своевременная и адекватная коррекция гемодинамических нарушений – инотропная поддержка (препараты группы дофамина), восполнение ОЦК (оптимально СЗПлазма), адекватная ИТ

5) контроль и своевременная коррекция уровня гликемии, электролитов, КЩС

6) УЗ-скрининг: ЭхоЭГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости

7) адекватная антибактериальная терапия с целью профилактики госпитального инфицирования

8) обеспечение адекватного энтерального и парентерального питания.

 

4. Основные методы лечения – заместительная сурфактантная терапия и ИВЛ. Назвать нормальные параметры газового гомеостаза и респираторного ацидоза.

5. Гемодинамические нарушения при РДС: гиповолемия, дисфункция миокарда или лево-\правожелудочковая недостаточность, гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток, легочная гипертензия. Основные осложнения РДС: синдромы утечки воздуха (чаще пневмоторакс), отек легких, легочное кровотечение, пневмония, сердечная недостаточность.

 

6. Выхаживание глубоко недоношенных новорожденных также предусматривает: * профилактику и адекватное своевременное лечение ПП ЦНС; *профилактику и лечение ранней анемии недоношенных препаратами рекомбинантного эритропоэтина; * профилактику и лечение ретинопатии – офтальмологический скрининг; * профилактику и своевременное лечение бронхолегочной дисплазии.

 

7. При достижении массы тела 2300 г., при условии полной стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.

 

8. Необходимо составить индивидуальный план наблюдения, предусматривающий консультации невролога, офтальмолога, хирурга-ортопеда, по показаниям инфекциониста-иммунолога, генетика, пульмонолога, с контролем педиатра, а также плановые госпитализации с целью лечебно-реабилитационных мероприятий.

 

 

                                                                                                                                            

 

                                

 

 Ситуационная задача № 73.

Новорожденный мальчик 5-х суток жизни, с рождения на ИВЛ, находится в отделении реанимации новорожденных

Из анамнеза: матери 32 года, страдает НЦД по гипертоническому типу, беременность 1, протекала на фоне ОПГ-гестоза тяжелой степени. Роды на 32-й неделе путем операции кесарево сечение в связи с отслойкой плаценты и акушерским кровотечением. Масса тела ребенка при рождении 1400 г, длина тела 43 см, оценка по шкале Апгар 2\4 балла.

 Состояние с рождения тяжелое за счет тяжелой гипоксии, гиповолемии на фоне акушерского кровотечения, а также за счет РДС. В первый час жизни был установлен пупочный катетер для экстренного восполнения ОЦК. На фоне соответствующего комплекса лечебно-диагностических мероприятий состояние ребенка к 3 суткам стабилизировалось, появилось спонтанное дыхание, были установлены вспомогательные параметры ИВЛ, улучшился неврологический статус, усваивал необходимый объем энтерального кормления. Пупочный катетер удален на 3 сутки жизни, для продолжения инфузионной терапии установлена ГВЛ. На 5 сутки жизни состояние ребенка резко ухудшилось за счет недостаточности пищеварения, симптоматики динамической кишечной непроходимости – перестал усваивать энтерального кормление, в желудке застойное содержимое, живот резко вздут, трудно доступен пальпации, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не определяется. Стул в небольшом количестве, зеленого цвета, разжиженный, со слизью. На 6-е сутки жизни прогрессирующая отрицательная динамика в состоянии за счет геморрагического синдрома в виде желудочно-кишечного кровотечения. Неврологический статус: сопорозное состояние сознания, адинамия, резкая мышечная гипотония, резкая гипорефлексия, на этом фоне периодически судорожные эквиваленты. Также отмечается артериальная гипотония, зависимость от параметров ИВЛ, олигоурия. Кожные покровы бледные, акроцианоз, выраженные нарушения микроциркуляции, гиперемия пупочной ранки, пальпируется пупочная вена.

ОАК: НЬ – 145 г/л, эр. – 4,2x10¹²/л, лейк. – 22х10⁹/л, п/я – 26%, с/я – 34%, э – 2%, л – 33%, м – 5%, СОЭ – 8 мм/час.

Газовый гомеостаз: рН – 7,30, рСО2 – 50, рО2 – 60; КЩС: АВЕ – - 7.

Биохимический анализ крови: общ. белок – 48 г/л, глюкоза – 9,8 ммоль/л, общ. билирубин – 140 ммоль/л за счет непрямого, АЛТ – 20 ммоль/л, АСТ – 18 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, кальций общий – 2,0 ммоль/л.

Исследование СМЖ: мутная, цитоз – 6000 в п/зр.: нейтрофилы – 82%, лимфоциты – 18%, белок – 0,95 г/л, реакция Панди + + + +.

Рентгенологическое исследование брюшной полости: пневматоз кишечника

           

             Задание:

                1. Предварительный диагноз?

2. Какие факторы способствовали развитию заболевания? Каков допустимый срок стояния пупочного катетера? Какие еще существуют факторы риска?

3. Оцените результаты ОАК.

4. Оцените результаты исследования ликвора, рентгенологическое исследование брюшной полости.

5. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

6. Назначьте лечение данному ребенку.

7. Какие исходы заболевания возможны?

8. Показана ли вакцинация данному пациенту?