Эталон ответа к задаче № 75.

1. Оценка по шкале Апгар: 1 балл – ЧСС менее 100\мин. Тактика первичной реанимации – экстренный перевод на ИВЛ и непрямой массаж сердца, если на фоне проводимых мероприятий ЧСС не нормализуется показано введение адреналина в эндотрахеальную трубку или в пупочную вену. 3 балла: 2 балла – ЧСС более 100\мин., дыхание протезировано – 1 балл.

2. Диагноз основной: ПП ЦНС травматического генеза, тяжелой степени (субдуральное кровоизлияние? разрыв намета мозжечка?), острый период, отек мозга, кома. Фон: острая гипоксия тяжелой степени, крупный ребенок.

Факторы риска: крупный плод, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, затруднение извлечения головки при оперативном родоразрешении.

3. Показаны исследования: НСГ в динамике, КТ головного мозга после стабилизации состояния для уточнения характера и объема поражения. Также показаны консультация невролога.

4. Возможны родовая травма шейного отдела спинного мозга и шейных позвонков, в связи с чем показано рентгенологическое исследование и/или УЗИ шейного отдела позвоночника, по результатам которого – МРТ шейного отдела спинного мозга.

5. Лечение в остром периоде должно быть направлено на обеспечение оптимального терморежима, адекватной оксигенации и кровообращения, лечебно-охранительного режима; показана гемостатическая терапия: дицинон, по показаниям – СЗПлазма или эр. масса; при необходимости – противосудорожная терапия; стандартная инфузионная терапия с применением препаратов парентерального питания, при необходимости – коррекция уровня электролитов, КЩС. Антибактериальная терапия показана, что обусловлено проведением реанимационной и интенсивной терапии с использованием инвазивных манипуляций, а также массивностью кровоизлияния.

6. Исход может быть летальным при разрыве намета мозжечка, при выживании возможно формирование органической патологии ЦНС.

                                                                                                                                                            

 

 

                             Ситуационная задача № 76.

 

Новорожденная девочка в возрасте 5 суток жизни переведена из родильного дома в отделение патологии с диагнозом: ВУИ неуточненной этиологии? ПП ЦНС сочетанного генеза.

Из анамнеза: матери 24 года, страдает генитальным герпесом; беременность первая, протекала с обострением герпетической инфекции в сроке 36 недель; роды срочные в 37 недель, в головном предлежании, без осложнений. 1 период – 8 часов, потужной – 20 минут, безводный – 14 часов, околоплодные воды светлые. Ребенок родился с оценкой по Апгар 7\8 баллов, с массой тела 3100 г., длиной – 51 см, ОГ – 35 см, ОГр – 34 см. В первые трое суток жизни отмечался синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. С 4-х суток состояние с отрицательной динамикой за счет неврологической симптоматики: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости сменился синдромом угнетения ЦНС, ребенок перестал сосать, при кормлении через зонд отмечались срыгивания. При проведении внутривенной инфузии манифестировал судорожный синдром, в связи с чем ребенок переведен в ОПН.

При осмотре в ОПН состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики. Реакция на осмотр снижена – выраженная гиподинамия, гипотония, гипорефлексия, глаза не открывает, на этом фоне – судорожная готовность, крупноразмашистый тремор, гиперестезия, плач болезненный, большой родничок 2Х2 см, при плаче напряжен. Кожные покровы бледные, чистые, с выраженными микроциркуляторными нарушениями. Слизистые чистые. Пупочная ранка в стадии эпителизации, без воспалительных изменений. ЧД 48 в минуту, ЧСС 140 в минуту. Аускультативно: дыхание пуэрильное, тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, доступен пальпации, печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. При мочеиспускании моча светлая. Стула при осмотре не было. Учитывая клиническую картину проведена люмбальная пункция.

 

ОАК: Hb - 170г/л, эр. – 4,5х10¹²/л, лейк. – 5х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 30%, э – 3%, л –55%, м – 15%, СОЭ – 5 мм/час.

Биохимическое исследование крови: общ. белок – 60 г/л, общ. билирубин – 140 ммоль/л за счет непрямого, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, кальций общий – 3 ммоль/л.

Исследование СМЖ: мутная, цитоз – 3000 в п/зр. за счет лимфоцитов – 78%, белок – 1650 г/л, реакция Панди + + +.

Задание:

1. Предварительный диагноз. Каковы пути инфицирования плода и новорожденного?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Оцените результаты ОАК, исследования ликвора.

4. Какова лечебная тактика в данном случае? Какие специфические препараты используются при данном заболевании?

5. Какой должна быть тактика акушера-гинеколога женской консультации при наблюдении таких женщин до и во время беременности? Правильна ли тактика ведения родов? Возможна ли профилактика внутриутробного инфицирования?

6. Показана ли этому ребенку вакцинация БЦЖ?