Эталон ответа к ситуационной задаче № 8

Эталон ответа к ситуационной задаче № 8

1. Диагноз предварительный: гемолитическая болезнь новорожденного по Rh-фактору на основании Rh-отрицательной группы крови матери при 3 беременности, манифестации желтухи в возрасте 4 часов жизни.

 

2. Учитывая Rh-отрицательную группу крови матери при 3 беременности необходимо было в первые часы жизни ребенка определить группу крови и Rh-фактор ребенка, что и нужно сделать немедленно и подтвердить в отделении переливания крови. При Rh-положительной группе крови ребенка поставить диагноз: ГБН по Rh-фактору, желтушно-анемическая форма, тяжелой степени. Также необходимо было провести исследование уровня билирубина и его почасовой прирост в динамике первых суток жизни и предпринять необходимые лечебные мероприятия согласно протоколу –начать инфузионную и фототерапию.

Показано развернутое биохимическое исследование: уровень билирубина с фракциями, АСТ АЛТ, гликемии, электролитов, белка, КЩС; также исследование гемоглобина и эритроцитов в динамике; при возможности – УЗ-скрининг (ЭхоЭГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости).

 

3. Почасовой прирост билирубина составил 9 мкмоль/л/час, что является показанием для заменного переливания крови.

 

4. Расчет объема для ЗПК: заменяется 2 ОЦК (у доношенных из расчета 160-180 мл/кг), т.е 3 кг х 160 мл/кг=480 мл, соотношение эр.масса\СЗП=2\1, т.е. 320 мл эр.массы и 160 мл СЗП.

 

5.При прогрессирующей гипербилирубинемии и несвоевременной/неадекватной диагностике и терапии самым грозным осложнением может быть билирубиновая энцефалопатия, также возможны синдром холестаза, печеночная недостаточность. Рассказать стадии билирубиновой энцефалопатии, прогноз.

 

Ситуационная задача № 9.

 

Новорожденная девочка, возраст – 3-и сутки жизни, находится в родильном доме. Родилась с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, с массой тела 3200, длиной 52 см.

Из анамнеза: матери 22 года, беременность первая, протекала на фоне отечно-гипертонической формы гестоза, группа крови 0(I) Rh-положительная. Роды срочные, спонтанные, без осложнений.

В конце первых суток жизни у ребенка появилась иктеричность кожи 1 степени с нарастанием до 3 степени к третьим суткам.

 При осмотре в возрасте третьих суток жизни состояние средней степени тяжести за счет течения гипербилирубинемии, неврологической симптоматики. Реакция на осмотр снижена, объем спонтанных движений снижен, мышечная дистония, рефлексы новорожденного быстро истощаются, взгляд ясный. На грудном вскармливании, сосет из груди хорошо, не срыгивает. Кожа иктеричная до 3 степени, чистая, сухая. Слизистые чистые. Пупочный остаток в скобке, пупочное кольцо без воспалительных изменений. ЧД 40 в минуту, ЧСС 130 в минуту. Аускультативно: дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не определяется. Мочеиспускания регулярные, моча светлая. Стул переходного характера.

Группа крови ребенка – В(III) Rh-положительная.

ОАК:  Hb – 185 г/л, эр. – 5,6х10¹²/л, лейк. – 6,8х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 42%, э – 2%, л – 46%, м – 5%, СОЭ – 2 мм/ч.

  Биохимический анализ крови на 2 сутки жизни: уровень общего билирубина – 170 мкмоль/л за счет непрямого, общий белок – 56 г/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л

На 3 сутки уровень общего билирубина составил 275 мкмоль/л за счет непрямого.                                                                                                       

                                                           

 

Задание:

1. Поставить и обосновать диагноз. Провести дифференциальный диагноз с физиологической желтухой.

2. Какой почасовой прирост уровня билирубина за сутки? Лечебно-диагностическая тактика на данном этапе и при прогрессирующей гипербилирубинемии.

3. Какие исследования показаны еще этому ребенку.

4. Возможные осложнения. Прогноз.

Задание:

1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?

2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?

3. Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?

4. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?

5. Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Необходим ли осмотр дерматолога?

6. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?

Эталон ответов к задаче №85

1.Диагноз: ПП ЦНС гипоксически-травматического генеза: церебральная ишемия 1 степени, родовая травма шейного отдела спинного мозга? плечевого сплетения? (паралич левой руки типа Керера).

Факторы риска: крупная масса тела ребенка, слабость родовой деятельности, обусловившая слабость потуг и затруднение выведения плечевого пояса ребенка.

 

2. Охарактеризовать рефлексы новорожденных.

 

3. Возможны травма ключицы, травматическое внутричерепное кровоизлияние.

 

4. Для дифференцировки травмы спинного мозга и травмы плечевого сплетения необходимо провести УЗИ и/или рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, при котором возможно выявление смещений, подвывихов шейных позвонков, что косвенно будет свидетельствовать о травме спинного мозга, которое следует подтвердить методом МРТ. Отсутствие же рентгенологических и МРТ-признаков будет свидетельствовать о травматическом поражении плечевого сплетения.

 

5. Принципы лечения: в остром периоде такому ребенку необходимо обеспечить лечебно-охранительный режим (фиксация ш.о.п., анальгезирующая, по показаниям – противосудорожная терапия), адекватный терморежим, мониторинг ЧД, ЧСС, АД, сатурации О2, адекватную оксигенацию (по показаниям – кислородотерапия, ИВЛ), адекватное кровообращение (по показаниям – инотропная поддержка, коррекция ОЦК), адекватное вскармливание. В восстановительном периоде показаны препараты, улучшающие кровообращение, церебропротекторы, массаж, физиотерапия, гимнастика.

 

8. Возможно полное выздоровление или двигательные нарушения в левой руке от минимальных до сохраняющегося паралича, что зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения.

                                                                                                                                            

                             

 

Ситуационная задача № 86.

 

 

Запоздалые первые роды у женщины 26 лет (беременность протекала на фоне отечной формы гестоза) осложнились слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление окситоцином. При кардиомониторинге плода отмечалась преходящая тахикардия до 180 в минуту. Первый период – 20 часов, второй период, длившийся 20 минут, осложнился также слабостью потуг. При выведении головки ребенка подтекают мекониальные околоплодные воды. При рождении ребенок самостоятельно не дышит, ЧСС 120 в минуту.

 

       Задание:

1. Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар, обоснуйте оценку.

2. Какова тактика первичной реанимационной помощи при мекониальной аспирации? Показания к продленной ИВЛ?

3. Факторы риска и патогенез данной патологии?

4. Клиническая картина и возможные осложнения.

5. Какие рентгенологические изменения характерны для мекониальной аспирации?

6. Принципы лечения. Показана ли антибактериальная терапия при мекониальной аспирации?

 

Эталон ответа к ситуационной задаче № 8

1. Диагноз предварительный: гемолитическая болезнь новорожденного по Rh-фактору на основании Rh-отрицательной группы крови матери при 3 беременности, манифестации желтухи в возрасте 4 часов жизни.

 

2. Учитывая Rh-отрицательную группу крови матери при 3 беременности необходимо было в первые часы жизни ребенка определить группу крови и Rh-фактор ребенка, что и нужно сделать немедленно и подтвердить в отделении переливания крови. При Rh-положительной группе крови ребенка поставить диагноз: ГБН по Rh-фактору, желтушно-анемическая форма, тяжелой степени. Также необходимо было провести исследование уровня билирубина и его почасовой прирост в динамике первых суток жизни и предпринять необходимые лечебные мероприятия согласно протоколу –начать инфузионную и фототерапию.

Показано развернутое биохимическое исследование: уровень билирубина с фракциями, АСТ АЛТ, гликемии, электролитов, белка, КЩС; также исследование гемоглобина и эритроцитов в динамике; при возможности – УЗ-скрининг (ЭхоЭГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости).

 

3. Почасовой прирост билирубина составил 9 мкмоль/л/час, что является показанием для заменного переливания крови.

 

4. Расчет объема для ЗПК: заменяется 2 ОЦК (у доношенных из расчета 160-180 мл/кг), т.е 3 кг х 160 мл/кг=480 мл, соотношение эр.масса\СЗП=2\1, т.е. 320 мл эр.массы и 160 мл СЗП.

 

5.При прогрессирующей гипербилирубинемии и несвоевременной/неадекватной диагностике и терапии самым грозным осложнением может быть билирубиновая энцефалопатия, также возможны синдром холестаза, печеночная недостаточность. Рассказать стадии билирубиновой энцефалопатии, прогноз.

 

Ситуационная задача № 9.

 

Новорожденная девочка, возраст – 3-и сутки жизни, находится в родильном доме. Родилась с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, с массой тела 3200, длиной 52 см.

Из анамнеза: матери 22 года, беременность первая, протекала на фоне отечно-гипертонической формы гестоза, группа крови 0(I) Rh-положительная. Роды срочные, спонтанные, без осложнений.

В конце первых суток жизни у ребенка появилась иктеричность кожи 1 степени с нарастанием до 3 степени к третьим суткам.

 При осмотре в возрасте третьих суток жизни состояние средней степени тяжести за счет течения гипербилирубинемии, неврологической симптоматики. Реакция на осмотр снижена, объем спонтанных движений снижен, мышечная дистония, рефлексы новорожденного быстро истощаются, взгляд ясный. На грудном вскармливании, сосет из груди хорошо, не срыгивает. Кожа иктеричная до 3 степени, чистая, сухая. Слизистые чистые. Пупочный остаток в скобке, пупочное кольцо без воспалительных изменений. ЧД 40 в минуту, ЧСС 130 в минуту. Аускультативно: дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не определяется. Мочеиспускания регулярные, моча светлая. Стул переходного характера.

Группа крови ребенка – В(III) Rh-положительная.

ОАК:  Hb – 185 г/л, эр. – 5,6х10¹²/л, лейк. – 6,8х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 42%, э – 2%, л – 46%, м – 5%, СОЭ – 2 мм/ч.

  Биохимический анализ крови на 2 сутки жизни: уровень общего билирубина – 170 мкмоль/л за счет непрямого, общий белок – 56 г/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л

На 3 сутки уровень общего билирубина составил 275 мкмоль/л за счет непрямого.                                                                                                       

                                                           

 

Задание:

1. Поставить и обосновать диагноз. Провести дифференциальный диагноз с физиологической желтухой.

2. Какой почасовой прирост уровня билирубина за сутки? Лечебно-диагностическая тактика на данном этапе и при прогрессирующей гипербилирубинемии.

3. Какие исследования показаны еще этому ребенку.

4. Возможные осложнения. Прогноз.