Эталон ответа к ситуационной задаче № 22

 

.

1. Диагноз осн.: ранний неонатальный сепсис неуточненной этиологии, септикопиемия (пневмония, менингит), острое течение.

соп.: ПП ЦНС сочетанного генеза (уточнить в динамике)

фон: недоношенность 2 степени, сочетанная гипоксия средней степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании: клинической картины – прогрессирующее развитие полиорганной недостаточности, лабораторных и инструментальных данных.

Антенатальные факторы риска: перенесенная матерью пневмония за 2 недели до родов, усугубившая течение гестоза и фетоплацентарной недостаточности, что явилось причиной досрочного родоразрешения.

 

2. ОАК с признаками гнойно-септического процесса: уровень лейкоцитоза на 3 сутки – характерный для сепсиса, а также нейтрофилез, наличие миелоцитов.

СМЖ – признаки менингита: мутная, высокий цитоз нейтрофильного характера.

Рентгенологическое исследование: признаки пневмонии.

Необходимо провести бактериологическое исследования ликвора, содержимого эндотрахеальной трубки с целью выявления возбудителя, а также гемокультуры – с целью потверждения или исключения сепсиса.

Общий объем обследования: 1) лабораторные - ОАК в динамике, исследования уровня прокальцитонина и С-реакивного белка, газового гомеостаза, КЩС, уровня гликемии, электролитов, биохимический анализ крови (общий белок с фракциями, билирубин с фракциями, трансаминазы, этаноловый тест, уровень креатинина, мочевины, ГГТ, щелочной трансферазы, холестерина, желчных кислот), ОАМ, коагулограмма; ПЦР крови на инфекции TORCH-комплекса, по показаниям – исследования на маркеры гепатитов, ВИЧ.

2) Инструментальные: НСГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек.

 

3. Общие мероприятия:

• обеспечить адекватный терморежим
• обеспечить мониторинг ЧД, ЧСС, АД, сатурации О2 методом пульсоксиметрии
• обеспечить адекватную оксигенацию: ИВЛ под контролем газового гомеостаза, КЩС
• обеспечить адекватное кровообращение: инотропная поддержка препаратами дофамина, восполнение ОЦК
• немедленно назначить или ротировать АБТ: цефалоспорины 3 поколения –аминогликозиды методом в\венного введения, при получении результатов бак. исследований возможна коррекция АБТ с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, также показано в\в введение иммуноглобулина.

 

4. Рассказать о возможных осложнения и исходах. Определить тактику диспансерного наблюдения.

    

                                                                                                                                            

Ситуационная задача № 23.

 

Новорожденная девочка, возраст – 4-е сутки жизни, находится в родильном доме. Родилась с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, с массой тела 3400 г., длиной 52 см.

Из анамнеза: матери 22 года, здорова, беременность протекала без осложнений, роды срочные, спонтанные, без осложнений.

Состояние с рождения удовлетворительное, на грудном вскармливании. На 3 сутки появилась желтушность кожных покровов.

При осмотре адекватна, активна, мышечный тонус и рефлексы новорожденного удовлетворительные, взгляд ясный. Из груди сосет хорошо, не срыгивает. Кожа иктеричная 1 степени, чистая, пупочный остаток в скобке, пупочное кольцо без воспалительных изменений. Слизистые розовые, чистые. ЧД 42 в минуту, ЧСС 136 в минуту. Аускультативно: дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не определяется. Мочеиспускания регулярные, до 15 раз в сутки, периодически на пеленке – желто-коричневое пятно. Стул кашицеобразный, желтого цвета, со слизью, непереваренный, периодически разжиженный, с незначительным количеством зелени.

  ОАК: Hb – 185 г/л, эр. – 5,6х10¹²/л, лейк. – 6,8х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 42%, э – 2%, л – 46%, м – 5%, СОЭ – 2 мм/ч.

  ОАМ: цвет – светло-желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1004, эр. – 4-5 в п/зр., лейк. – 1-2 в п/зр., белок, сахар – отсутствуют, эпителий плоский в большом количестве, соли – кристаллы мочевой кислоты, цилиндры +++.

Биохимический анализ крови: общ. белок – 54 г/л, общ. билирубин – 140 ммоль/л за счет непрямого, АЛТ – 20 ммоль/л, АСТ – 18 ммоль/л, холестерин – 3,6 ммоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л.

Копрограмма: кашицеобразная консистенция, слизь ++, нейтральный жир ++, мыла жирных кислот +++, лейк. – до 10 в п/зр.

 

Задание:

1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?

2. Оцените результаты лабораторных исследований. Какие изменения и с чем они связаны?

3. Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденных. Каков генез желтухи в данном случае?

4. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?

5. Чем объясняется мочекислый инфаркт?

6. Определите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях. Как следует кормить этого ребенка?

7. Как следует наблюдать этого ребенка на амбулаторном этапе?